Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS KOLESTASIS

Anamnesis
Telah dirawat seorang perempuan berusia 55 tahun di bangsal Penyakit Dalam RSUP
DR.M.Djamil Padang sejak tanggal 11 Juli 2013 dengan :
Keluhan Utama: Mata kuning sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang:

Mata kuning sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

Buang air kecil berwarna teh pekat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK
lancar, tidak nyeri, rasa panas waktu kencing tidak ada.

Buang air besar warna dempul sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, konsistensi
padat, darah (-)

Nyeri perut kanan atas sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menjalar

Nafsu makan menurun sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Gatal-gatal seluruh badan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Nafsu makan berkurang sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Nyeri ulu hati sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Mual tidak ada, muntah tidak ada

Demam tidak ada

Penurunan berat badan tidak ada

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat hipertensi

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat lama disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning sebelumnya

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pengobatan
Pasien kiriman dari RSUD Solok sudah mendapat perawatan selama 5 hari tapi tidak ada
perbaikan maka pasien dirujuk ke RSUP DR.M.Djamil Padang.
Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalisata
Keadaaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/ menit

Nafas

: 22x/menit

Suhu

: 37,5 0C

Kepala

: Normochepal, rambut tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (+/+)

Leher

: kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O

Dada
Paru

Jantung

: Inspeksi

: Simetris kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus kanan= kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba di 1 jari medial LMCS RIC V tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung atas

: RIC II

batas jantung kanan : LSD


batas jantung kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada


Abdomen

: Inspeksi

: tidak membuncit

Auskultasi : BU (+) Normal


Palpasi

: supel, hati teraba 4 jari bawah arcus costarum, 4 jari bawah prosessus

xiphoideus, pinggir tumpul, konsistensi kenyal permukaan rata, nyeri tekan (-). Kandung
empedu teraba, lien teraba S2 konsistensi kenyal
Perkusi
Ekstremitas

: Timpani

: akral hangat, perfusi baik, edema (-/-)

Diagnosis Kerja

: Kolestasis extrahepatal ec suspek Ca Caput pankreas

Diagnosis Banding

: Kolestasis extrahepatal ec Koledocholithiasis

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Pemeriksaan hematologi tanggal 11 Juli 2013

Hb

: 12,2 g/dl

Leukosit

: 8.100/ mm3

Hematokrit

: 38%

Trombosit

: 241.000/mm3

Urinalisa :

Protein

: (-)

Glukosa

: (-)

Bilirubin

: (+)

Urobilinogen : (+)

Penatalaksanaan

ist/ diet Hepar II

IVFD Aminofuhcsin : triofusin = 1: 2 8 jam/kolf

Curcuma tab 3x1

Sistenol tab 550

Ursodeoxycholic Acid 3 x 500 mg

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan Elektrolit Darah:

Na

: 131

: 3,6

Cl

: 98

GDS

: 116

Bilirubin Direk : 17,3

Bilirubin indirek : 0,89

Ureum

: 16

Kreatinin

: 0,7

Pemeriksaan Faal Hepar :

AST

: 568

ALT

: 61,9

SGOT

: 44

SGPT

: 42

Pemeriksaan USG Abdomen :


Tampak massa di daerah caput pankreas dengan bentuk dan batas tidak jelas dan
hiperechoic, bilier melebar, vascular tidak melebar, batu tidak ada, dinding menebal. Ginjal tidak
membesar, batu tidak ada, kaliks tidak melebar.
Kesan : Kolestasis obstruksi bilier ec suspek tumor caput pankreas