Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

BADAN LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN


Jalan Wahidin No. 17 Kuta Tuha Telp./Fax. (0659) 91006

BLANGPIDIE
LEMBAR DATA PENGAMBILAN SAMPEL

1. Identifikasi Contoh
2. Tanggal

:
:

3. Waktu

4. Nama Petugas Pengambil Sampel

5. Nilai parameter yang diukur dilapangan

6. Analisa yang diperlukan

7. Jenis sampel

8. Komentar dan Pengamatan

Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan


dan
Pertamanan Kabupaten Aceh Barat Daya

Blangpidie, 5 mei 2015

INDRA SUKMA, SH
Pembina TK.I/ NIP . 19620620 198503 1 005

(..........................................)
NIP.

Pengambil Sampel

LEMBAR DATA PENGAMBILAN

LEMBAR DATA PENGAMBILAN

SAMPEL
1 Identifikasi
Air Sumur 1

SAMPEL
Identifikasi Contoh Air Sumur 2

Contoh :
2 Tanggal

:
Tanggal

:
Waktu

:
3 Waktu
:
4 Nama Petugas
Pengambil
Sampel :
5 Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :
6 Analisa yang
diperlukan
:
7 Jenis sampel

4
5

6
7

:
8 Komentar dan
Pengamatan
:

:
Nama Petugas
Pengambil Sampel
:
Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :
Analisa yang
diperlukan
:
Jenis sampel
:
Komentar dan
Pengamatan
:

LEMBAR DATA PENGAMBILAN

LEMBAR DATA PENGAMBILAN

SAMPEL

SAMPEL

1 Identifikasi

Air Sungai

Contoh :
2 Tanggal

( Permukaan )

:
3 Waktu
:
4 Nama Petugas
Pengambil
Sampel :
5 Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :

Identifikasi Contoh

Air Sungai

:
Tanggal

(sumber)

2
3

:
Waktu

4
5

6 Analisa yang
diperlukan
:
7 Jenis sampel

6
7

:
8 Komentar dan
Pengamatan
:

LEMBAR DATA PENGAMBILAN


SAMPEL
1 Identifikasi
Air Limbah
Contoh :

:
Nama Petugas
Pengambil Sampel
:
Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :
Analisa yang
diperlukan
:
Jenis sampel
:
Komentar dan
Pengamatan
:

LEMBAR DATA PENGAMBILAN


1

Rumah Sakit

SAMPEL
Identifikasi Contoh Air Limbah
:

(sebelum IPAL)
2 Tanggal
:

Rumah Sakit
(sesudah IPAL)

Tanggal
:

3 Waktu

:
4 Nama Petugas
Pengambil
Sampel :
5 Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :

4
5

6 Analisa yang
diperlukan
:
7 Jenis sampel

6
7

:
8 Komentar dan
Pengamatan
:

LEMBAR DATA PENGAMBILAN


1 Identifikasi

SAMPEL
Air Laut

Contoh :
2 Tanggal
:
3 Waktu
:
4 Nama Petugas
Pengambil
Sampel :
5 Nilai parameter
yang diukur

Waktu
:
Nama Petugas
Pengambil Sampel
:
Nilai parameter
yang diukur
dilapangan :
Analisa yang
diperlukan
:
Jenis sampel
:
Komentar dan
Pengamatan
:

LEMBAR DATA PENGAMBILAN


1

SAMPEL
Identifikasi Contoh Air Laut

:
Tanggal

:
Waktu

( dekat Pantai )

4
5

:
Nama Petugas
Pengambil Sampel
:
Nilai parameter
yang diukur

(ditengah Laut)

dilapangan :
6 Analisa yang
diperlukan
:
7 Jenis sampel
:
8 Komentar dan
Pengamatan
:

dilapangan :
6
7
8

Analisa yang
diperlukan
:
Jenis sampel
:
Komentar dan
Pengamatan
: