Anda di halaman 1dari 3

61

Lampiran 6
PENENTUAN LEVEL KONTROL ASMA BERDASARKAN KUESIONER
ASTHMA CONTROL TEST (ACT)35

Identitas pasien :
Nama :
Umur :
1. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering asma mengganggu Anda dalam
melakukan aktivitas pekerjaan sehari-hari, di sekolah atau di rumah?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Jarang
e. Tidak pernah
2. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas?
a. Lebih dari 1 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. 3-6 kali seminggu
d. 1-2 kali seminggu
e. Tidak pernah
3. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering gejala asma (bengek, batuk-batuk,
sesak nafas, nyeri dada atau rasa tertekan di dada) menyebabkan Anda
terbangun di malam hari atau lebih awal dari biasanya?
a. 4 kali atau lebih seminggu

62
b. 1-2 kali seminggu
c. 1 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah
4. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering Anda menggunakan obat semprot
atau obat oral (tablet/ sirup) untuk melegakan pernafasan?
a. > 3 kali sehari
b. 1-2 kali sehari
c. 2-3 kali seminggu
d. < 1 kali seminggu
e. Tidak pernah
5. Bagaimana penilaian Anda terhadap tingkat kontrol asma Anda dalam 4
minggu terakhir?
a. Tidak terkontrol sama sekali
b. Kurang terkontrol
c. Cukup terkontrol
d. Terkontrol dengan baik
e. Terkontrol penuh

Keterangan:
Jika jawaban a nilai skor = 1
Jika jawaban b nilai skor = 2
Jika jawaban c nilai skor = 3
Jika jawaban d nilai skor = 4

63
Jika jawaban e nilai skor = 5

Skor total:
< 19

: Tidak terkontrol

20-24 : Terkontrol sebagian


25

: Terkontrol total