LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

Contoh SPPD Rampung

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI

BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONNESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
(DITJEN PP DAN PL )
JAKARTA

Lembar ke
Kode No
Nomor

: .
: .
: TU.01.01/I.1/
/2013

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian PI Sekretariat Ditjen PP dan PL

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

Di Isi

a. Pangkat dan Golongan

3. b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud perjalanan dinas

a.
b.

Di Isi

c.

Dalam Rangka Pertemuan Sosialisasi Standar Biaya Masukan (SBM)

SBK dan Aplikasi RKA-KL tahun 2014

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat

Pesawat Udara / Umum

a. Di Isi

b. Tempat Tujuan

b. Bandung

a. Lamanya perjalanan dinas

a. 4 ( empat ) hari

7. b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus Kembali/tiba di

b. 18 Juni 2013
c. 21 Juni 2013

tempat baru *)
Pengikut :
1
2
8.
3
4
5

N a m a

Tanggal Lahir

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu

a. DIPA Sekretariat Ditjen PP dan PL

b. 2063.002.003.011.524119

Keterangan

Dikeluarkan di
Tanggal

: Jakarta
: 17 Juni 2013

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Program & Informasi

Ir.Ade Sutrisno,Mkes
NIP 196312071990031002

.
.

14

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
ke
:
Pada Tanggal
:
Plt Kepala Bagian Program dan Informasi
TTD, Cap dan Nama Jelas
TTD,
Barlian,SH,Mkes
NIP 195811191981021001
II.
Plt

Tiba di
Bandung
Pada Tanggal 18 Juni 2013
Kepala Bagian Program dan Informasi

Berangkat dari Bandung

Ke
Di Isi
Pada Tanggal
21 Juni 2013
Plt Kepala Bagian Program dan Informasi

Barlian,SH,Mkes
NIP 195811191981021001
Tiba di
: .
pada tanggal : .
Kepala
: .

Barlian,SH,Mkes
NIP 195811191981021001

IV.

( )
NIP
Tiba di
: .
pada tanggal : .
Kepala
: .

( .)
NIP
Berangkat dari : ..
Ke
: ..
Pada Tanggal : ..
Kepala
:

V.

( )
NIP
Tiba di
: .
pada tanggal : .
Kepala
: .

( .)
NIP
Berangkat dari : ..
Ke
: ..
Pada Tanggal : ..
Kepala
:

III.

( )
NIP
VI. Tiba di
Di Isi
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal 21 Juni 2013

Ke
Pada Tanggal
Kepala

: ..
: ..
:

( .)
NIP
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan terseb
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabata
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Program & informasi

Ir.Ade Sutrisno,Mkes
NIP 196312071990031002
VII. Catatan Lain-Lain

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Program & Informasi

Ir.Ade Sutrisno,Mkes
NIP 196312071990031002

VIII. PERHATIAN
PPK yangg menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal beran
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Di Isi

Bandung
18 Juni 2013
am dan Informasi

ma Jelas

21001

dung

Juni 2013
am dan Informasi

21001

..
..

.)

..
..
..

.)

..
..
..

.)

gan keterangan bahwa perjalanan tersebut

n semata-mata untuk kepentingan jabatan
esingkat-singkatnya

Plt

Kepala Bagian Program dan Informasi

Barlian,SH,Mkes
NIP 195811191981021001

mitmen
nformasi

kes
31002

ejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uran Keuangan Negara apabila negara menderita