LAMPIRAN

Pengaruh Antara Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Tentang Imunisasi

Dasar Terhadap Kepatuhan Imunisasi Sesuai Jadwal pada Bayi di BKIA RS
Sartika Asih Bandung Tahun 2010.
No.kuesioner

Tanggal Wawancara :
Karakteristik Responden:
1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir:
a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Perguruan Tinggi
e. Tidak tamat sekolah

5. Pekerjaan:
a. Ibu Rumah Tangga
b.Wiraswasta
c. Pegawai Negeri Sipil
d.Pegawai Swasta
90

91

e. Buruh/petani
Pengetahuan Responden:
1. Apakah ibu mengetahui tentang Imunisasi dasar untuk bayi?
a. Ya
b. Tidak

2. Menurut ibu apa yang dimaksud dengan imunisasi dasar?

a. Pemberian kekebalan kepada bayi
b. Pemberian bibit penyakit pada bayi
c.Pemberian obat kepada bayi
d.Pemberian vitamin pada bayi
e.Mencegah penyakit menular

3. Apa manfaat imunisasi dasar?

a. Meningkatkan berat badan
b. Menjadikan anak lebih sehat
c. Mengobati penyakit
d. Mencegah penyakit
e. Menjadikan anak lebih pandai

4. Pada usia berapa imunisasi dasar sebaiknya di berikan?

a. 0-12 bulan
b. 1-6 bulan
c. 1-5 tahun
d. > 5 tahun
e. seperlunya

92

5. Imunisasi dasar wajib apa saja yang harus diberikan pada bayi?
a. BCG dan DPT
b. Polio
c. Hepatitis B
d. Campak
e. Semua benar

6. Apakah imunisasi dasar harus diberikan sesuai dengan jadwal?

a. Ya
b. Tidak

7. Bila sedang panas atau flu, bolehkah bayi diimunisasi?

a. Boleh
b. Tidak

8. Dari mana ibu mengetahui tentang program imunisasi dasar?

a. Petugas kesehatan
b. Teman
c. Majalah
d. Televisi
e. Internet

Sikap responden :
9. Apakah ibu setuju dengan diadakannya program imunisasi dasar yang
diwajibkan pemerintah?
a.Ya
b. Tidak

93

10. Apakah ibu menyarankan imunisasi dasar kepada ibu-ibu yang lain?
a. Ya
b.Tidak

11. Apakah ibu takut setelah di imunisasi anak ibu menjadi sakit?
a. Ya
b. Tidak

Perilaku responden:
12. Apakah ibu pernah menemukan orang tua yang tidak mengimunisasi bayinya?
a. Pernah
b. Tidak

Bila pernah,apakah tindakan ibu?

a.Dilaporkan ke bidan
b.Dilaporkan ke kader
c. Diajak untuk megimunisasikan bayinya ke dokter
d.Dibiarkan saja
e.Tidak tahu

13. Sudahkah semua anak ibu selesai diimunisasi dasar?

a. Sudah
b. Belum

Bila belum mengapa?

a. Belum cukup umur
b. Tidak ada biaya
c. Waktu akan diimunisasi sedang sakit

94

d. Takut anak menjai sakit

e. Tempat imunisasi jauh dari tempat tinggal

14. Hal apa yang membuat ibu mengikuti program imunisasi dasar untuk bayi
ibu?
a. Keinginan sendiri
b. Terpaksa
c. Disarankan oleh petugas kesehatan
d. Disarankan oleh keluarga
e. Mengikuti ibu-ibu yang lain

15. Pernahkah anak ibu sedang sakit saat akan diberi imunisasi?
a. Pernah
b. Tidak

Bila pernah apa yang ibu lakukan?

a. Tetap memberikan imunisasi
b. Menunda pemberian imunisasi
c. Tidak jadi mengimunisasi
d. Memberi obat terlebih dahulu
e. Konsultasi ke dokter untuk meminta penyuluhan

Kepatuhan responden:
16. Apakah ibu patuh terhadap jadwal imunisasi dasar?
a. Ya
b. Tidak

RIWAYAT HIDUP

Nama

: Devita Citra Dewi

Nomor Pokok Mahasiswa

: 0710107

Tempat dan tanggal lahir

: Klaten, 2 Januari 1990

Alamat

: Komp. Tamansari Bukit Bandung Blok 14 No. 3a

Bandung 40195

Riwayat Pendidikan

Tahun 1995 lulus TK Bhayangkara Palembang.

Tahun 2001 lulus SD Negeri Banjarsari I Bandung.
Tahun 2004 lulus SLTP Negeri 5 Bandung.
Tahun 2007 lulus SMU Negeri 5 Bandung.
Tahun 2007 sekarang sebagai Mahasiswa Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Kristen Maranatha Bandung.

95