MAKALAH

CORONARY ARTERY DISEASE AND

ANAESTHESIA FOR NON-CARDIAC SURGERY

Disusun oleh:
Anin Maratussholihah Elyavita
0810710024

Pembimbing :
dr. Djujuk RB Sp.An KAKV

LABORATORIUM/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR
MALANG
2013

INTRODUKSI
Coronary Artery Disease (CAD), atau biasa dikenal dengan Ischemic Heart
Disease (IHD) adalah salah satu masalah medis yang paling sering pada pasien
bedah yang usianya diatas 40 tahun.
Pasien biasanya mengeluh dengan :
1. Nyeri dada, yang tidak spesifik, atipikal, mungkin bisa atau tidak berhubungan
dengan perubahan EKG pada infark miokard. Keluhan ini masih harus
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah pasien tersebut
2.
3.
4.
5.

benar-benar menderita CAD.

Gejala tipikal angina baik yang stabil atau tidak stabil.
Riwayat penyakit infark miokard, sekarang dengan atau tanpa angina.
Gagal jantung atau disritmia yang berhubungan dengan CAD
Pada suatu saat, CAD bisa asimtomatis sebagai hasil dari neuropati autonom,

biasanya ditemukan pada pasien dengan diabetes melitus.

6. Riwayat angina dan/atau infark miokard, yang telah dilakukan revaskularisasi
koroner berupa Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
atau Coronary Artery Bypass Graft (CABG). Dan sekarang pasien mengalami
gejala atau bisa juga asimtomatik.
Pasien dengan angina tidak stabil dan infark miokard (< 6 bulan) memiliki resiko
mortalitas peri-operatif lebih tinggi. Sebenarnya, tidak ada operasi elektif yang
dapat dilakukan pada kondisi tersebut. Pada situasi darurat, keuntungan dari
operasi itu sendiri harus lebih dititikberatkan dibandingkan dengan resiko
anestesinya sendiri. Resiko yang mungkin terjadi harus diberitahukan kepada
pasien dan keluarganya dan hanya prosedur operasi minimal yang dapat
dilakukan.
I.

PENILAIAN PREOPERATIF
A. RIWAYAT MEDIS PASIEN
1. Riwayat infark miokard :
Tanggal infark sebelumnya
Lama perawatan di rumah sakit
Penggunaan agen trombolitik misalnya : streptokinase pada

menejemen akut
Komplikasi yang timbul selama masa akut
Morbititas lebih jauh, misalnya : nyeri dada, aritmia diikuti infark

miokard
Rekam medis sebelumnya, jika ada
2. Nyeri dada :
Lokasi, keparahan, frekuensi, karakteristik nyerinya
Faktor yang memperparah dan mengurangi nyeri
1

3. Toleransi kemampuan :
Toleransi aktivitas fisik yang berat sebelum gejala angina atau
insufisiensi jantung timbul
Pengklasifikasian berdasarkan New York Heart Association (NYHA)
4. Gagal Jantung Kongestif :
Edema, orthopneu
Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND)
5. Riwayat Terapi dan Terapi Sekarang
Mengidentifikasi obat dan isinya
Menilai komplians terhadap obat
Respon terapi dan stabilitas gejala
Riwayat CABG tanpa komplikasi sebagai proteksi terhadap perioperatif iskemia miokard.
6. Faktor Resiko
Sebagai tambahan untuk riwayat sistem kardiovaskuler di atas,
beberapa faktor berikut dapat dipikirkan sebagai faktor resikonya :
Jenis kelamin : pria tau wanita menopause
Usia > 65 tahun
Obesitas
Merokok
Diabetes melitus
Hipertensi
Disritmia
Hiperkolesterolemia
Riwayat keluarga
Penyakit vaskuler perifer
Faktor faktor tersebut merupakan indikator bahwa pasien memiliki
resiko berkembangnya iskemia miokard selama masa peri-operatif
meskipun beberapa dari faktor tesebut tidak dapat ditemukan
pengaruhnya yang signifikan dalam statistik.
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Pucat, sianosis, jaundice, edema
- Tekanan darah, tekanan vena jugularis
- Nadi, ritme, karakteristik denyut perifer
- Kardiomegali, murmur
- Sistem pernafasan : RR, suara nafas, krepitasi
- Hepatomegali
C. INVESTIGASI
- Rutin :
Darah lengkap
Profil ginjal (Ureum, Kreatinin)
Gula darah acak
EKG

Foto X-ray thoraks

Investigasi lebih lanjut jika ada indikasi :
Misalnya, operasi besar dengan gangguan hemodinamik; gejala gagal
jantung atau nyeri dada yang berulang; kandidat untuk

CABG; menderita infark miokard (< 6 bulan); gejala atipikal

(a.) Echocardiografi :
- M-mode atau Doppler 2 dimensi
- Dapat berupa prekordial atau transesofageal
- Evaluasi kontraktilitas miokard, ukuran ventrikel/atrium, fungsi
katup, abnormalitas perikardial
- Estimasi keakuratan kemampuan ventrikel kiri
(b.) Excercise ECG :
- Diagnosis iskemia
- Menentukan seberapa besar aktivitas yang dilakukan hingga
muncul gejala iskemia
NB : Ini mungkin tidak dapat dilakukan pada penyakit vaskuler perifer
(misalnya pada klaudikasio intermitten), atau masalah ortopedi dimana
tes stress dobutamin dapat dilakukan.
(c.) Ambulatory ECG :
- Monitoring 24 jam Holter
- Deteksi frekuensi dan tipe aritmia
- Juga mendeteksi frekuensi iskemia miokard
(d.) Kateterisasi Jantung :
- Angiografi koronaria merupakan gold standard dalam evaluasi CAD
- Menilai adanya kemungkinan operatif
- Menggambarkan keterlibatan arteri koronaria
- Menilai fungsi ventrikel dan fraksi ejeksi
Lebih baik dipikirkan CABG terlebih dulu, jika operasi masih elektif dan
non-urgent.
(e.) Scan Radionuclide :
- Scan Thallium atau

dipyridamole

dapat

dilakukan

untuk

memvisualisasi area iskemia yang reversibel dan mengidentifikasi

area yang mengalami infark.
(f.) Pemeriksaan multipel enzim jantung jika dicurigai infark miokard
D. PENILAIAN RESIKO DAN PREDIKSI HASIL
Tidak selalu akurat dan indek resiko pelaksanaan sering terjadi, tetapi
beberapa resiko multivarian telah digunakan untuk prediktor kuantitas pre
operatif. Bagaimanapun skoring formal tergantung pada poin tersebut
sangat jarang didokumentasikan atau digunakan pada praktek klinis.
Sistem yang paling sering dipakai adalah :
- Klasifikasi ASA
- Klas Fungsional NYHA
- Goldman Multifactorial Cardiac Risk Index
Faktor yang dapat menimbulkan resiko tinggi morbiditas dan mortalitas :

1. Infark miokard, terutama jika pemulihannya mengalami komplikasi.

Beberapa kutipan yang menggambarkan re-infark (Tarhan et al, 1978):
< 3 bulan
: 27%
3 6 bulan
: 11%
> 6 bulan
: 5%
Rata-rata insiden : 6,1%
Angka mortalitas akibat re-infark : 54-70%
Munculnya hipertensi atau gagal jantung kongestif
Abnormalitas EKG :
- Q wave
- Infark non-Q wave memiliki resiko lebih besar untuk re-infark
- Hipertrofi ventrikel kiri atau pola strain
- Aritmia ventrikel
Temuan angiografi koronaria :
- Left main stem disease
- Triple vessel disease
- Fraksi ejeksi < 50%
- Penyakit valvular, misalnya stenosis aorta
Faktor operasi :
- Operasi meliputi thorak dan abdomen atas
- Operasi emergensi
- ? durasi operasi (tidak ada korelasi yang bagus)
Kegiatan intraoperatif :
- Hipertensi dan takikardi
- Episode hipotensi setidaknya lebih dari 5 menit
2.
3.

4.

5.

6.

Komunikasikan resiko kepada pasien dan keluarganya:

CAD ringan :
- Menenangkan dan menghilangkan kecemasan
CAD moderat sampai berat :
- Menjelaskan resiko anestesia kepada pasien dan keluarganya
- Memberikan consent resiko
- Terapi medikasi yang optimal
- Batasan dan tambahan durasi operasi
- Peri-monitoring tertutup di ICU, CCU, atau HDU
- Terapi awal yang agresif untuk gangguan hemodinamik
E. PREMEDIKASI
- Sediakan medikasi seperti biasanya pada pagi hari sebelum operasi
- Berikan nitrogliserin transdermal (Nitrobid paste, Nitrodisc, Nitroderm
-

patch) pada dada pasien

Tablet glyceryl trinitrate (GTN) untuk menemani pasien di dalam ruang

operasi
Pasien dengan resiko rendah, abaikan premedikasi
Lainnya : premedikasi yang adekuat dengan

sedasi

malam,

benzodiazepine oral atau premedikasi narkotik tergantung dengan

kondisi pasien dan jenis operasi.

Dapat dipertimbangkan pemberian premedikasi yang berat untuk

mencegah hipertensi dan takikardi karena kecemasan. Ini harus dipikirkan
lagi karena resikonya yaitu oversedasi dan depresi pernafasan.
II.

MANAJEMEN INTRAOPERATIF
MONITORING
Perintah :
-EKG :
(i)
Gunakan lead CM5 untuk mendeteksi iskemik miokard anterolateral
(ii)
Gunakan lead II untuk mengenali aritmia dan mendeteksi iskemik miokard
di lead inferior
-Tekanan darah yang non-invasif
-Pulse oximetry
Jika ada indikasi :
-Capnografi
-Stimulator saraf perifer
-Jalur intra-arterial
-CVP
-Cateter arteri pulmonal
-Produksi urine
-Temperatur
PILIHAN ANESTESIA
Pertanyaan mengenai

anestesi regional atau general adalah pilihan teknik

anestesia pada penyakit jantung koroner, telah lama menjadi perdebatan.

Banyak artikel yang sudah diterbitkan tentang topik ini.
Teknik paling baik anestesia adalah sangat tergantung pada ketrampilan dan
pengalaman anestesiologis itu sendiri. Mungkin memang tidak ada teknik
anestesia pilihan, selama parameter hemodinamik pasien terjaga dengan baik.
Mungkin kombinasi yang bijaksana antara anestesi regional dan general akan
menjadi jawabannya.
1. ANESTESI REGIONAL
- Mungkin berguna pada beberapa kasus
- Tergantung pemilihan teknik, pada hal lainnya, pada lokasi, durasi operasi
- Teknik tertentu, misalnya anestesi epidural memiliki keuntungan tambahan
-

yaitu menyediakan analgesik yang adekuat sampai periode post operatif

Bagaimanapun kecemasan pada pasien dapat menyebabkan takikardi dan
tidak aman
Kondisi di bawah ini harus didapatkan :
(a) Pasien harus diinformasikan mengenai prosedurnya, keinginannya, dan
kerja samanya. Kecemasan pasien harus dihindari
(b) Penyediaan analgesik harus total. Tidak ada keadaan blok regional
inadekuat yang dilengkapi oleh sedasi berat

(c) Teknik anestesia sudah sering dilakukan. Tidak ada istilah masih belajar
untuk memblok anestesi pasien ini!
(d) Pasien harus terus dimonitor setiap saat. Ada peningkatan gangguan
hemodinamik dari blokade neural harus diatasi dengan cepat dan
agresif.
2. ANESTESI GENERAL
Periode Bahaya :
- Induksi
- Dari induksi sampai permulaan operasi
- Intraoperatif selama manuver nyeri
- Kegawatan dari periode anestesia sampai pemulihan
Semuanya itu melingkupi seluruh durasi anestesia.
Respon kardiovaskuler terhadap stimulus berbahaya adalah terlalu berlebihan
pada beberapa pasien. Tugas kita di anestesia adalah untuk menghilangkan
respon kardiovaskuler itu.
A. INDUKSI
- Semua pasien harus mendapatkan preoksigenasi yang adekuat
- Monitoring harus selalu dilakukan
- Pasang jalur arteri, jalur vena sentral dibawah lokal anestesi sehingga
-

tekanan darah berubah selama induksi dapat dimonitoring dengan baik.

Agen pilihan induksi : fentanyl dengan dosis titasi thiopentone yang
kecil. Fentanyl bukan merupakan depresan miokard seperti thiopentone,
dan ditoleransi dengan baik pada pasien CAD. Berikan dengan injeksi

intarvena perlahan dan lihat respon pasien.

Obat yang dapat mengurangi respon simpatis selama instrumentasi
jalan nafas termasuk lidocain iv 1 mg/kg dan esmolol iv 0,5 1 mg/kg.

Ini harus diberikan 90 detik sebelum laringoskopi dan intubasi.

Pilihan muscle relaxant : vecorunium efek kardiovaskuler ringan
Agen pilihan volatile : isoflurane depresan miokardial ringan. Ada
beberapa kontroversi mengenai coronary steal yang berhubungan
dengan isoflurane. Hal ini jarang ditemukan di bawah situasi klinis.
Isoflurane tidak kontraindikasi pada pasien CAD. Tetapi monitoring
intraoperatif untuk iskemia miokard tetap sangat penting. Jika iskemik
miokard terdeteksi, maka isoflurane bisa diganti dengan anestesi lainnya

(misalnya analgesik narkotik).

Adanya waktu yang kuat untuk muscle relaxant bereaksi, tetap harus
dilakukan monitoring derajat paralisis otot dengan memakai stimulator
nervus perifer.

Melakukan laringoskopi dan intubasi hanya ketika pasien relaksasi total.

Hindari batuk pada ETT yang disebabkan oleh anestesi yang inadekuat :
stimulator yang potensial untuk hipertensi dan takikardi.

B. INDUKSI SAMPAI OPERASI

- Tekanan darah diusahakan tetap rendah meski tidak ada stimulus
-

operasi
Tetap perhatikan tekanan darah; lihat juga tanda iskemia pada EKG
Penggunaan yang bijaksana cairan intravena + vasokonstriktor seperti

efedrin, metaraminol, jika tekanan darah turun/drop.

Untuk meminimalisasi interval antara induksi dan operasi, dokter bedah
harus tetap stand by dan selalu siap kapanpun operasi dimulai setelah
induksi pada pasien dengan resiko rendah.

C. PEMELIHARAAN
- Memelihara keadaan normokarbia dan oksigenasi adekuat selama
-

ventilasi terkontrol
Mengganti darah yang hilang secepatnya untuk menjaga hematokrit >

30%.
Anestesi dalam yang adekuat untuk mencegah kesadaran karena GA

yang lemah.
Terapi yang cepat dan tepat untuk perubahan hemodinamika.
Deteksi iskemia intraoperatif :
Perlunya alat monitoring karena penurunan sensitivas :
(i)
Transoesophageal echocardiography (TEE) :
- Memperlihatkan abnormalitas pergerakan dinding

secara

segmental
Mendeteksi disfungsi katup mitral
Paling sensitif tapi mahal dan tidak selalu tersedia di RS
Kateter arteri pulmonal :
- Memperlihatkan peningkatan pada tekanan kapiler pulmonal
- Tidak selalu tersedia di RS
Elektrokardiogram, jika CM5, lead yang dimonitor :
- Keakuratan tergantung banyak faktor, misalnya penempatan
-

(ii)
(iii)

yang tepat elektroda EKG; kontak yang tepat antara elektroda

dan kulit; lebih digunakan sebagai alat diagnostik dibandingan
alat monitoring; kaliberasi yang tepat dari mesin EKG; cetakan
hasil untuk abnormalitas segmen ST
(iv)
Monitoring hemodinamik lainnya :
- CVP
- Tekanan darah
- Nadi
Ini semua sensitif dan spesifik dalam mendeteksi iskemik miokard.
- Terapi iskemia intraoperatif. Jika disebabkan oleh :

(a) Peningkatan

kebutuhan

oksigen

miokard

sebagai

manifestasi

hipertensi, takikardi:
- Peningkatan kedalaman anestesi dengan analgesik narkotika
atau agen volatile; infus GTN, dimulai dengan 0,1 g/kg/menit;
beta bloker seperti esmolol, labetalol
(b) Mengurangi suplai oksigen miokard :
(i)
Dengan hipotensi
- Cairan intravena + darah jika disebabkan oleh hipovolemik;
(ii)

vasokonstriktor seperti efedrin; inotropik seperti dopamin

Dengan hemodinamik normal
- Infus GTN, dimulai dengan 0,1 g/kg/menit; atau GTN patch
seperti Nitroderm.

D. EMERGENSI
- Periode ini sama pentingnya tetapi terkadang sering dilupakan
- Persiapan yang sama seperti selama induksi juga harus tetap
-

diperhatikan
Dosis ulang lignocain iv atau esmolol sebelum reversal
Ektubasi awal untuk mencegah batuk berkepanjangan pada ETT
Observasi ketat pada ruang pemulihan (RR)
Pastikan tetap diberikan penghilang nyeri yang adekuat

III. MANAJEMEN POSTOPERATIF

- Manajemen di ICU, HDU, atau bangsal biasa. Keputusan tergantung pada :
- Kondisi pasien secara umum seperti dinilai saat preoperatif
- Durasi, tingkat kesulitan operasi
- Ada kejadian yang signifikan selama anestesi
- Ada komplikasi yang muncul dari operasi atau anestesi
-

Dilanjutkan dengan suplemen oksigen

Ulangi EKG 12 lead terutama jika pasien dalam keadaan tidak stabil

intraoperatif
Observasi atau ventilasi elektif pasien dengan resiko rendah di ICU
Mengingat kalau angka reinfarksi paling tinggi pada hari ke-3 postoperatif

Pasien ini butuh observasi ketat paling tidak 72 jam walaupun keadaan
hemodinamiknya stabil.

APENDIKS I
KLASIFIKASI NYHA :
KELAS 1
KELAS 2

Tidak ada batasan dalam aktivitas fisik

Pembatasan aktivitas fisik ringan tetapi

KELAS 3

membaik dengan istirahat

Ada batasan dalam aktivitas fisik.

Aktivitas sehari-hari menyebabkan

fatigue, palpitasi, dispneau atau nyeri
angina
Ketidakmampuan dalam melakukan

KELAS 4

aktivitas fisik. Gejala insufisiensi

jantung atau sindrom angina tetap
muncul saat istirahat.
APENDIKS II
GOLDMANS MULTIFACTORIAL CARDIAC RISK INDEX
VARIABEL
1. Riwayat
Infark miokard < 6 bulan
Usia > 70 tahun
2. PEMERIKSAAN FISIK :
Ritme S3 gallop atau
peningkatan JVP
Stenosis aorta berat

POIN
10
5
11
3

3. EKG :
Ritme selain sinus > 5
ventrikular ekstrasistole
4. BIOKIMIA :
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Urea > 6,5 mmol/L
Potasium < 3 mmol/L
Bikarbonat < 20 mmol/L
Kreatinin > 3 mg/dL

7
7

5. PEMBEDAHAN :
Emergensi
Peritoneal atau intrathoracic

4
3

SKORING :
Resiko berdasarkan Skor
I 0 5 poin
II 6 12 poin
III 13 25 poin
IV > 26 poin

Morbiditas %
0,7
5
11
22

Rekomendasi :
I

: Normal

II

: Kritikal
9

Mortalitas %
0,2
2
2
56

III

: Butuh konsultasi spesifik untuk masalah kardiak

IV

: Operasi tidak bisa diputuskan

10