DOKUMEN

LOG SHEET SURVEY

LOKASI KKN UNDIP
TIM II TAHUN 2015

No. Dokumen
BerlakuSejak

SPMI-UNDIP/KKN/14-06/01
Desember 2014

Revisi
Halaman

1 dari 1

CATATAN BIMBINGAN KKN

KKN TIM II TAHUN 2015
I.
II.
III.
IV.

Kunjungan ke
: ( I, II, III, IV, V, VI....) (lingkar posisi yang sesuai)
Hari/Tanggal
:
Tujuan Kunjungan
:
Catatan yang perlu dilaporkan :

V.

Hambatan dan kejadian khusus (bila ada) :

VI.
a.
b.

Rencana Kunjungan berikut

Hari dan tanggal
:
Tujuan
:
..........................., ..........
Juni 2015

Hormat saya,

Dosen KKN
Kecamatan Bangsri
Jepara

(..........................
.............)
NIM.

(Siti Mahmudah, SH,

MH.)
NIP.
Mengetahui,
Kepala
Desa.
Kecamatan Bangsri
Jepara
(................................
.......)

Catatan :

Bila lembar tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (setiap kunjungan, maksimal 2
lembar)

Bila hasil kunjungan berupa gambar dapat ditempelkan/dilampirkan.

Bila memungkinkan dilengkapi lembar reportase (1 halaman)

DOKUMEN

LOG SHEET SURVEY

LOKASI KKN UNDIP
TIM II TAHUN 2015

No. Dokumen
BerlakuSejak

SPMI-UNDIP/KKN/14-06/01
Desember 2014

Revisi
Halaman

1 dari 1

NIP.

Catatan :

Bila lembar tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (setiap kunjungan, maksimal 2
lembar)

Bila hasil kunjungan berupa gambar dapat ditempelkan/dilampirkan.

Bila memungkinkan dilengkapi lembar reportase (1 halaman)