1.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

2. PADA PASIEN DENGAN KASUS CKR DI RUANG BOUGENVILE
3. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS
4.
5. A. Pengertian
6.

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

7.

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).

8.

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu kerusakan
pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

9.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

10.

Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai
atau tanpa pendarahan.

11.
12. B. Klasifikasi
13.

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

14.

1.
15.

Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,

16.
kekerasaan

kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat

17.

(pukulan).

18.

b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan
benda
19.

20.

benda tajam/runcing.
2.

Berdasarkan Beratnya Cidera

21.
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow
Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :

22. a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien
sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
23. b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi
dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum,
otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
24. c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan
derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
25.
26. C. Etiologi
27.
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin, 2000).
28.
Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar
yaitu kontak bentur / guncangan lanjut. Cidera kontak bentuk terjadi bila kepala membentur obyek yang
relatif tidak bergerak seperti badan mobil atau tanah dikenal dengan cidera perlambatan (decelerasi).
Guncangan lanjut dikenal dengan cidera percepatan (acelerasi), merupakan peristiwa guncangan kepala
yang hebat terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam seperti trauma akibat
pukulan benda tumpul / karena kena lemparan benda tumpul (Hudak dan Gallo, 1996; 226)
29.
30. D. Patofisiologi
31.

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.

32.

Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.

33.

Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,

berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

34.
35.

36.
37. E. Manifestasi Klinik
38. Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
39. 1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
40. 2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura
dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus; muntah seringkali proyektil.
41.
42. F. Komplikasi
43.

1.

Perdarahan intra cranial

44.

2.

Kejang

45.

3.

Parese saraf cranial

46.

4.

Meningitis atau abses otak

47.

5.

Infeksi

48.

6.

Edema cerebri

49.

7.

Kebocoran cairan serobospinal

50.
51. G. Pemeriksaan Penunjang
52. 1.

Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

53. 2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
54. 3.

MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

55. 4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
56. 5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
57. 6.

CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

58. 7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
59. 8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
60.

61.
62. H. Penatalaksanaan
63.

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat
juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

64.

Penatalaksanaan umum adalah:

65.

1.

Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

66.

2.

Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

67.

3.

Berikan oksigenasi

68.

4.

Awasi tekanan darah

69.

5.

Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

70.

6.

Atasi shock

71.

7.

Awasi kemungkinan munculnya kejang.

72.
73.

Penatalaksanaan lainnya:
74.
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.

75.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

76.

3.

Pemberian analgetika

77.
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.
78.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

79.
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan
terjadinya
kecelakaan),
2-3
hari
kemudian
diberikana
makanan
lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.

80.
81.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

82.

1.

Pemantauan TIK dengan ketat

83.

2.

Oksigenisasi adekuat

84.

3.

Pemberian manitol

85.

4.

Penggunaan steroid

86.

5.

Peningkatan kepala tempat tidur

87.

6.

Bedah neuro.

88.
89.
90.

Tindakan pendukung lain yaitu:

91.

1.

Dukungan ventilasi

92.

2.

Pencegahan kejang

93.

3.

Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

94.

4. Terapi anti konvulsan

95.

5.

Klorpromazin untuk menenangkan klien

96.

6.

Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

97.
98. I. Diagnosa Keperawatan
99. 1.

Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan adanya lesi di kepala

100.

2.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder Risiko infeksi
yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi

101.

3.

102.

4.
Perubahan nutrisi kurang
Ketidakmampuan menelan makanan

103.

5.

104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.

Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
dari

kebutuhan

tubuh

yang

berhubungan

Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan Imobilisasi fisik

dengan

113.
114.

DAFTAR PUSTAKA

115.
Smeltzer, S.C, & Bare, B.E, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddart, Edisi 2, Jakarta : EGC
116.

Suprajitno, 2004, Asuhan Keperawatan Keluarga : Aplikasi dalam praktik, Jakarta : EGC

117.
Soegijanto,dr,SpA(K), DR.H.Soegeng, 2002, Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan
Penatalaksanaan, Jakarta : Salemba Medika
118.

Hidayat, A.A, 2005, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta : Salemba Medika

119.
Mansjoer, A, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Jakarta : Media Aesculapius,
FKUI
120.

Murwani, A, 2007, Asuhan Keperawatan Keluarga, Jogjakarta : MITRA CENDIKA Press

121.

Ngastiyah, 2005, Perawatan Anak Sakit, Jakarta : EGC

122.
Carpenito, L.J, 2007, Rencana Asuhan dan Pendokumentasian Keperawatan, Alih Bahasa
Monica Ester, Edisi 2, Jakarta : EGC
123.
Doengoes, M, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran,
Jakarta : EGC
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.

140.

141.

142.

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. LAPORAN KASUS
143.

Pengkajian

a. Biodata
1) Identitas Klien
144.

Nama : Tn. K

145.

Umur : 51 Tahun

146.

Jenis kelamin : Laki - laki

147.

Agama: Islam

148.

Pendidikan

: S1

149.

Pekerjaan

: PNS

150.

Dx. Medis

: Cedera Kepala Ringan

151.

No. CM

: 29089115

152.

Ruang / kelas : Bougenvile / II

153.

Tanggal masuk : 19 Juli 2015

154.

Tanggal pengkajian

155.

Alamat

156.

Identitas Penanggung Jawab

: Talaga Sari RT.01 RW.03

Kawali Kabupaten

Ciamis
157.

: 23 Juli 2015

158.

Nama : Ny. Y

159.

Usia

160.

Jenis kelamin : Perempuan

161.

Pekerjaan

162.

Hubungan dengan klien

: 32 tahun

: IRT
: Isteri

b. Keluhan Utama
163.

Klien mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan

c. Riwayat Kesehetan Sekararang

164.

Kurang lebih 6 hari yang lalu klien mengalami tabrakan, sehingga klien tidak

sadarkan diri. Pertama-tama keluarga membawa klien ke puskesmas untuk pertolongan

pertama, dan karena merasa tidak ada perbaikan, pada hari itu juga tanggal 17 Juli 2015 klien
dibawa ke RSUD Kabupaten Ciamis untuk dirawat.Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 23 Juli 2015, klien mengeluh nyeri pada luka bekas jahitan di tangan kanan, pelipis,
dan di gusi, nyeri bertambah apabila digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Klien
mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat-sayat disertai linu, nyeri terlokalisir pada luka
bekas jahitan. Skala nyeri 3 dari rentang 1-5. Luka bekas jahitan sudah tampak kering.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
165.

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang mengaharuskannya

dirawat dirumah sakit.

e. Riwayat kesehatan keluarga
166.

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit keturunan

Diabetes melitus
f.

Data aspek biologis

167.

1) Aktivitas sehari hari

168.
169.
170.
171.
172.
N

173.Aktivitas

176.
(
1.

Table. 3.1

Aktivitas sehari-hari Tn. J

174.Di rumah

177.(2)

175.Di rumah
sakit

178.(3)

179.(4)

180.Nutrisi

183.

196.

181.a. Makan

184.

197.

Jenis menu
Frekuensi
Porsi
Pantangan
Keluhan
182.b. Minum

Jenis menu
Frekuensi
Pantangan
Keluhan

185.Nasi + lauk
pauk

198.Nasi + lauk
pauk

186.3x perhari

199.3x perhari

187.1 piring habis

200.1 piring habis

188.-

201.-

189.-

202.-

190.

203.

191.Air putih + teh

204.Air putih

192.7-8 gelas
perhari

205.6-7 gelas
perhari

193.-

206.-

194.-

207.-

195.
208.
2

221.Eliminasi

225.

222.a. BAK

226.

209.

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Keluhan
223.b. BAB

210.
211.

238.
239.

227.5-6 x perhari

240.3-4 x perhari

228.-

241.-

229.Kuning jernih

242.Kuning jernih

230.Amoniak

243.Amoniak

212.

231.-

244.-

232.

245.

233.1 x perhari

246.1 x perhari

234.Kuning
cokelat

247.Kuning
cokelat

235.Khas

248.Khas

236.

249.

237.(3)

250.(4)

252.Lembek

254.Lembek

253.-

255.-

257.Istirahat tidur

260.

272.

258.a. Malam

261.

273.

Frekuensi
Warna
Bau
224.
(2)

213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
(
251.

256.
3

Konsistensi
Keluhan

Lama
Dari jam
s/d
Keluhan
259.b. Siang

262.21.00-05.00

274.Klien
mengatakan
sulit

263.8-9 jam
264.
265.-

Lama
Dari jam
s/d
Keluhan

275.tidur karena
nyeri

266.
267.1 jam
268.13.00-14.00
269.
270.271.

276.
4

277.
278.Personal

282.

291.

hygiene

283.

279.a. Mandi

284.2 x perhari

285.

Frekuensi
280.
Sabun
Gosok gigi
281.b. Berpakaian

292.

296.

288.

297.

289.

301.

298.1x perhari
304.

302.Sebagai PNS

Aktifitas
kesulitan

295.Ya

287.Ya

Ganti pakaian

300.Aktivitas

294.-

286.Ya

290.1x perhari
299.
5

293.Hanya di lap 1
x perhari

305.bedrest

303.-

306.
307.

2) Penampilan umum

308.

Penampilan klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

309.
310.

Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda vital

).

TD : 130 / 80 mmHg

(2)

N : 80 x / menit

(3)

R : 26 x / menit

311.

(4) S : 36.7 0C

312.
b) Sistem Persyarafan
313.
(a)

Bahasa

(1) Status Mental

314.

Klien dapat berbicara cukup baik, dengan menggunakan bahasa

sunda.
(b)

Orintasi orang, waktu dan tempat

315.

Klien dapat mengenal perawat dan keluarga, klien juga

mengetahui dimana klien sekarang berada dan dapat mengetahui waktu

(misal pada ditanya sekarang malam / pagi klien mengatakan bahwa
sekarang pagi)
(c)

Memori
316.

Memori klien baik, kien dapat menjelaskan kenapa ia dibawa

kerumah sakit dan klien juga dapat menyebutkan tahun kelahiran.

317.

(2) Tingkat kesadaran

318.

Kesadaran komposmentis, nilai GCS 15 E 4 M 6 V 5

319.

(3) Nervus Cranial

(a).
320.

Nervus Olfaktorius (Nervus Cranialis I)

Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau bauan seperti

bau minyak wangi dan minyak kayu putih ketika klien disuruh
menghirup aroma.
321.
Nervus Optikus (Nervus Cranialis II)
322.

Penglihatan klien baik, terbukti dengan klien dapat membaca

papan nama perawat.

(c). Nervus Okulomotorus, trochlearis, abdusen (Nervus Cranialis
VI)

III, IV,

323.

Bentuk mata simetris, reflex pupil baik, gerakan bola mata baik.

Nervus trigeminus (Nervus Cranialis V)

324.

Klien dapat membuka rahangnya dengan baik tanpa meras sakit,

dapat mengunyah, klien dapat merasakan sentuhan ringan dengan

menggunakan kapas halus daerah dahi, pipi, dan dagu
Nervus fasialis (Nervus Cranialis VII)
325.

Pada saat dikaji klien

dapat mengerutkan dahinya, test rasa

kecap baik hal ini dibuktikan dengan klien dapat membedakan rasa manis,
asin, pahit pada waktu diberi gula, kopi, dan garam.
Nervus Acustikus (Nervus Cranialis VIII)
326.

Pendengaran klien baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat

berkomunikasi dengan keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya.

Nervus Glossofaringeus, Vagus (Nervus Cranialis IX, X)
327.

Suara klien baik dapat dimengerti,sesuai dengan instruksi, tidak

ada nyeri nelan, pergerakan ovula baik, tidak ada pembengkakan tonsil.
328.

(h). Nervus Accesorius (Nervus Cranialis XI)

329.

Otot trapezius

baik, hal ini dibuktikan dengan

klien dapat

melihat kekiri dan kekanan, otot trapezius juga baik, hal ini dibuktikan
dengan klien apat mengangkat kedua bahunya.

(i) Nervus Hipoglosus (Nervus Cranialis XII)

330.

Bentuk lidah simetris, klien dapat menggerakan lidah ke kiri

kanan dan menjulurkan lidah.

331.

c)

Sistem pernapasan

332.

Bentuk dada simetris, pengembangan paru dikedua segmen sama,

deformitas tidak ada Legat dan taktil fremitus baik, pernafasan cuping hidung tidak
ada,tidak ada nyeri tekan , pola nafas 26 x / menit. Bunyi bronchial normal (ekspirasi
> inspirasi), bunyi bronchovesikuler normal (inspirasi = ekspirasi), tidak terdapat
bunyi tambahan.
Sistem kardiovaskuler

333.

Dada bentuk simetris,tidak ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri

waktu di palpasi, bunyi jantung S 1 dan S 2 normal, tdak ada bunyi tambahan
gallop maupun murmur.
Sistem gastrointestinal
334.

Bentuk bibir simetris, mulut tidak bau, reflek menelan dan mengunyah

agak kurang karna ada luka jahitan di gusi, bibir tampak kering, ada lesi di
keduan bibir sebelah kiri, mulut dan gigi kurang bersih, warna kulit sawo matang,
bentuk abdomen simetris, tidak asites, nyeri tekan pada hepar tidak ada, nyeri tekan
lambung tidak ada, tanda murpy negative, tanda fluktuasi negative, bunyi bising usus
10 x / menit.
f)

Sistem perkemihan
335.

Ginjal tidak teraba, nyeri tekan ginjal tidak ada, nyeri tekan pada

kandung kemih tidak ada, frekuensi BAK 3 4 x sehari dengan warna kuning , nyeri
pada waktu BAK tidak ada.
Sistem musculoskeletal
336.

(1) Ekstremitas atas

337.

Bentuk simetris, tidak ada kelainan, terpasang infuse RL pada tangan kiri, tidak

ada bengkak , terdapat luka jahitan di tangan kanan

338.

(2) Ekstremitas bawah

339.

Kaki sebelah kanan dapat digerakan dengan bebas dengan

340.

kekuatan otot 5,sedang pada kaki kiri terdapat luka, keadaan

341.

luka mulai kering.

342.

(3) Kekuatan otot ekstremitas.

343.

344.

345.

346.

347.
348.

Ket :

349.

5 : klien mampu melawan

gravitasi dan mampu menahan

350.

tahanan
351. h)
352.

Sistem Endokrin
Bentuk wajah simetris, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, warna

rambut hitam,distribusi warna merata, mudah dicabut, rambut rontok, tremor tidak
ada.
Sistem integumen
353.

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, turgor kulit normal,kuku

panjag tapi bersih.

354.

j)

Sistem Genetalia

355.

Bentuk simetris, nyeri pada kandung kemih tidak ada, penis dan

sacrotum tidak ada pembengkakan.

356.

4. Data Psikososial dan Spiritual

357.

Data Psikososial

Penampilan
358.

Penampilan klien sakit sedang.sedikit lemah

359.

Klien tampak tenang dan selalu yakin akan kesembuhannya. Klien cukup

Status Emosi

kooperatif dengan perawat.

Konsep Diri :
Body image
360.

Klien merasa bersyukur memiliki keadaan tubuhnya yang normal,

meskipun kini dia sedang sakit dia pasrah kepada Allah SWT bahwa ini merupakan
cobaan bagi dirinya.
361.
Harga Diri
362.

Harga diri klien baik, dia menerima keadaannya sekarang.

363.

Klien berharap ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang

Ideal Diri

kekampungnya.
Peran
364.

Klien berperan sebagai kepala keluarga dirumah dan sebagai sebagai

klien dirumah sakit.

Identitas diri
365.

Klien dapat menyebutkan kepada perawat tentang nama, tahun

kelahiran.
Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga
366.

Interaksi klien dengan keluarga baik, ia banyak meminta bantuan

terhadap isteri dan anggota keluarga yang lainnya.

Interaksi dengan masyarakat
367.

Interaksi klien dengan masyarakat cukup baik, terbukti dengan ia banyak

dikunjungi oleh tetangganya.

Interaksi dengan petugas kesehatan
368.

Interaksi klien dengan petugas kesehatan cukup baik, terbukti dengan

klien mau kerjasama dan kolaboratif dalam pengobatan dan perawatan yang
diberikan.
Interaksi dengan orang lain
369.

Klien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain (sesama pasien di rumah

sakit) karena klien hanya berbaring saja di tempat tidur

Interaksi dengan spiritual
370.

Klien tidak dapat menjalankan ibadahnya berhubung dengan kondisinya

sekarang
371.

Data Aspek Spiritual

372.

Klien beragama islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya,

dan segera pulang ke kampungnya, klien juga mengatakan selalu taat beribadah
melaksanakan solat 5 waktu
373.
374.

5. Data Penunjang

375.

1)

Hasil Laboratorium

376.

Table. 3.2

377.
378.
N

379.

Hasil pemeriksaa labolatorium tanggal 20 juli 2015

Jenis

Pemeriksaan

380.

381.

Norm

Hasil

382.

al

I
nterpre
stasi

383.

384.

(2)

388.
1

393.
2

398.
3

403.
4

385.

386.

(4)

387.

(3)

389.

Hemo

globin

394.

Hemat

391.

14-18

395.

Leuko

400.

396.

401.

405.
249.00

40

397.

5000

150.00

N
ormal

402.

N
ormal

10.000/mm

406.

R
endah

-50%

7.400

Tromb

392.

g/ dl

39%

sit

404.

5)

13.5

okrit

399.

390.

407.

osit
408.
5

413.
6

418.
7

423.
8

428.

409.

0
Gluko

410.

sa sewaktu

414.

Ureu

415.

Kreati

420.

SGOT

425.

430.

433.
9

438.
1

443.
1

412.

15

417.

45 mg/dl

421.

0,7

10

422.

(4)

434.

SGPT/

435.

ALAT

439.

427.

440.

pendarahan

444.

ormal

432.

436.

9 40

445.

pembekuan

3.00

2)

Terafi

437.

u/L/37^

441.

1-3

N
ormal

442.

1.00

Waktu

5)

24

Waktu

N
ormal

38 u/L/37^

431.

N
ormal

1,20 mg/dl

426.

N
ormal

(3)

448.
449.

416.

20

(2)

ormal

110

0,83

/ASAT

429.

60

16

nin

424.

411.

87

419.

0 350.000

N
ormal

446.

1-7

447.

N
ormal

450.

Infuse Rl 20 tetes/menit

Cefriaxon 2 x 1gram IV

5. Analisa Data
451.
452.

Tabel 3.3
Analisa Data Tn. J

453.
N

454.Data

455.Kemungkinan
Etiologi

456.Masalah

457.
(

458.(2)

459.(3)

460.(4)

461.
1

468.Data Subjektif :

469.Luka post ORIF

474.Nyeri

462.
463.

464.
465.

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka jahitan di tangan,
pelipis , dan gusi
Klien mengatakan nyeri
seperti disayat-sayat dan
linu.
Klien mengatakan nyeri
bertambah bila digerakan dan

466.
467.
480.
(

484.

481.

(2)

- berkurang bila diistirahatkan

485.Data objektif :
-

Terdapat luka post

486.
operasi ORIF di
daerah kaki kiri.
Skala nyeri 3 dari rentang 15
Klien tampak meringis bila
berubah posisi atau kaki kiri
digerakan

470.

akut

471.Terputusnya
kontuinitas jaringan

475.

472.
473.Merangsang serabut
saraf resptor nyeri
untuk
mengeluarkan
enzim

476.
477.
478.
479.

482.(3)

483.(4)

487.bradikinin,prostagla
ndin

499.

488.
489.Merangsang
reseptor nyeri
490.
491.Thalamus
492.
493.Cortex serebri

494.
495.Nyeri dipersepsikan
496.
497.Nyeri akut
498.
500.
2

501.Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka jahitan
502.Data objektif :

504.Sayatan

503.

Terdapat luka jahitan di

tangan kanan, pelipis , dan
gusi
Leukosit 7.400

518.Resiko

505.

infeksi

506.Tindakan hekting
507.
508.Terputusnya
kontuinitas jaringan
509.
510.Terdapat luka
511.
512.Sebagai pintu
masuknya jaringan
mikroorganisme
513.
514.patogen
515.
516.Resiko infeksi
517.

519.
3
520.
521.
522.
523.

528.Data subjektif :
-

Klien mengatakan sulit tidur

karena nyeri pada luka
operasi
529.Data objektif :
- Terdapat luka operasi ORIF
- Klien tampak sedikit lemah
530.
531.(2)

532.Nyeri akut
533.

534.Merangsang
susunan saraf
otonom

pola

istirahat
tidur

535.
536.Menaktifasi
susunan saraf
otonom
537.

524.

539.Ganggua

538.(3)

540.
541.
542.(4)

525.
526.
527.
(
543.

544.

545.Saraf simpatis
terangsang
mengaktifasi RAS

553.

546.
547.REM menurun
548.
549.Klien terjaga
550.
551.Gangguan istirahat
tidur
552.
554.
4

555.Data subjektif :
-

Klien mengatakan tidak

nyaman berada di rumah
sakit
556.Data objektif :
- Klien tampak cemas dan
selalu mengatakan apakah ia
akan sembuh

557.

563.Cemas

558.Kurangnya
pengetahuan
559.
560.Stressor bagi klien
561.
562.Cemas

564.
565.

6. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas masalah

a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme akibat operasi ORIF.
c. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan nyeri.

d. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai informasi penyakit dan

prosedur yang harus dilakukan.