Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

JUMLAH

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

<1 tahun
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1-4 th
L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

25-44 th
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

45-64 th
L
P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

>65 th
L

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

P
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................

Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain
JUMLAH

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

<1 tahun
L
P

1-4 th
L

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P

25-44 th
L
P

45-64 th
L
P

>65 th
L

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................

Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain
JUMLAH

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

<1 tahun
L
P

1-4 th
L

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P

25-44 th
L
P

45-64 th
L
P

>65 th
L

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................

Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain
JUMLAH

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

<1 tahun
L
P

1-4 th
L

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P

25-44 th
L
P

45-64 th
L
P

>65 th
L

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................

Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain
JUMLAH

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

<1 tahun
L
P

1-4 th
L

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P

25-44 th
L
P

45-64 th
L
P

>65 th
L

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................

Lampiran 5c

Propinsi
Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

No.

:
:
:

NAMA PENYAKIT

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
c. DM Gestasional
4 Obesitas
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid
b. Hipertiroid
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik
b. Stroke Non Haemorragik
7 Asma Bronkiae
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kanker Payudara (Ca mammae)
12 Kanker retina mata (Retinoblastoma)
13 Kanker serviks (Ca cervix)
14 Kanker paru
15 Kanker kolorektal
16 Leukemia
17 Kanker Prostat
18 Kanker Nasopharink
19 Kanker Kulit
20 Kanker Hati
21 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
Cedera akibat kekerasan dalam rumah
22 tangga
23 Cedera akibat lain
JUMLAH

ICD X

I10
I24.0
E10
E11
O24
E66
E05
E03
I60-I62
I63
J45
J44
M81
N00-N19
C50
C69
C53
C34
C18-C20
C91-C95
C61
C11
C43-C44
C22
V01-V99
X60-Y09
W00-X59

<1 tahun
L
P

1-4 th
L

Catatan :
Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan

5-14 th
L

15-24 th
L
P

25-44 th
L
P

45-64 th
L
P

>65 th
L

Kasus baru
Menurut Seks
L

Jumlah Kasus
Baru

Jumlah
Kunjungan

Meninggal

................/............../...............
Direktur RS

NIP :.........................................