Anda di halaman 1dari 41

TUTORIAL

ASMA BRONKHIALE

Oleh:
DESY MERINDASARI
NIM. 1410029008
Pembimbing:
dr. Hj. Sukartini, Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FK UNMUL RSUD A. W. SJAHRANIE
SAMARINDA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
TUTORIAL
ASMA BRONKHIALE

Oleh:
DESY MERINDASARI
NIM. 1410029008
Pembimbing:

dr. Hj. Sukartini, Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FK UNMUL RSUD A. W. SJAHRANIE
SAMARINDA
2015

RESUME
Pasien masuk RS pada tanggal 2 Februari 2015 melalui Instalasi Gawat Darurat
RSU A.W. Sjahranie Samarinda.
Identitas:
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal keluar
No. RM

:
:
:
:
:
:
:

An.LEW
3 tahun 6 bulan
Perempuan
Jl. Padat Karya RT. 78
2 Februari pukul 23.00 WITA
5 Februari 2015
2015 177870

Orang tua
Ayah : Tomi Wahyudi (38 th, wiraswasta)
Ibu : Megawati (30 th, wiraswasta)
A. RESUME IGD
Subyektif:
Pasien tiba-tiba sesak napas, disertai batuk dan pilek. Riwayat asma (+)
Obyektif:
Tanda-tanda vital: Nadi 102x/menit, RR:28x/menit, T: 36,8 C
Kesadaran
: GCS E4V5M6
Kepala
: anemis (-|-) , ikterik (-|-), sianosis (-), napas cuping
Thorax

hidung (-)
: Retraksi dangkal intercosta (+), whe (+|+), rho (-|-),

Abdomen
Ekstremitas

ekspirasi memanjang
: Flat, BU(+)N, timpani, nyeri tekan (-)
: ekstremitas superior dan inferior akral hangat, CRT <2

detik.
Assesment:
Asma bronchial eksaserbasi akut.
Planning:
Nebulisasi ventolin 2 kali
O2 Canula 1 lpm
Nebulisasi ventolin ke III (22.40 WITA)
Inj dexametason 1x0,2 cc
Penunjang
: Rontgen thorax PA dan Laboratorium darah lengkap
Konsul dr. Spesialis Anak:

Aminofilin 0,5 mg/kgBB selama 1 jam dieencerkan dalam 10-20 cc


aquadest tiap 2 jam bila sesak berkurang berikan tiap 4 jam bila

sesak berkurang berikan tiap 6 jam.


Nebulisasi ventolin tiap 1 jam jika sesak berkurang nebulisasi tiap

2 jam bila sesak berkurang lagi nebulisasi tiap 4 jam.


Injeksi cortidex 3 x 3,3 mg intravena
Injeksi Ceftriaxone 3x650 mg iv.

B. RESUME RUANGAN
Anamnesis:
A. Keluhan Utama
Sesak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS pasien mulai mengeluhkan sesak napas. Sesak
napas timbul bila pasien terpapar udara dingin dan debu. Sesak terutama
timbul pada malam dan pagi hari, sehingga mengganggu aktivitas dan tidur.
Napas pasien berbunyi ngik. Sesak napas bertambah bila pasien batuk dan
bila berjalan, namun pasien masih bisa bernapas dalam posisi berbaring serta
pasien masih bisa berbicara satu kalimat penuh. Batuk pasien berdahak
dengan warna bening kental. Ibu pasien juga mengeluhkan pasien mengalami
pilek bersamaan dengan batuk. Lendir yang dikeluarkan konsistensinya kental
dan berwarna kekuningan.
Sejak 2 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat. Batuk
dirasakan semakin menjadi-jadi. Pasien dibawa ke IGD RSUD AW Sjahranie
dan diberi pengasapan, namun keluhan sesak tidak berkurang sehingga pasien
dirawat inap di Ruangan Melati.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak awal tahun 2014. Dalam
setaun pasien paling banyak mengalami sesak 1x/bulan atau bahkan bisa tidak ada
serangan sesak dalam satu bulan. Pasien memiliki riwayat alergi udara dingin dan
debu.
Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat anggota keluarga dengan riwayat alergi dengan udara dingin dan
debu yakni ibu pasien.
Riwayat Kehamilan , Persalinan, dan Post Persalinan
Ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC ke bidan. Selama hamil ibu tidak
ada masalah, demam tidak ada, hipertensi tidak ada, diabetes tidak ada,
mengkonsumsi obat-obatan atau jamu tidak ada, mengkonsumsi alkohol

tidak pernah.
Pasien anak pertama dari dua bersaudara, lahir spontan ditolong oleh
dokter, BBL 2800 gram, lahir langsung menangis kuat.

Riwayat Makanan & Minuman


ASI dari lahir sampai umur 1 bulan
Susu formula dari umur 1 bulan sampai sekarang
MPASI mulai umur 6 bulan
Makan menu keluarga mulai umur 1 tahun sampai sekarang
Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap
Hepatitis B : 4 kali
BCG
: 1 kali
Polio
: 4 kali
DPT
: 3 kali
Campak : 1 kali

Pertumbuhan dan perkembangan anak


BB Lahir

: 2800 gram

BB sekarang : 20,4 kg

PB Lahir

: 50 cm

PB sekarang : 102 cm

Gigi keluar

: 8 bulan

Berdiri

: 8 bulan

Tersenyum

: 1 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Miring

: tidak ingat

Berbicara dua suku kata

: 12 bulan

Tengkurap

: tidak ingat

Masuk TK

:-

Duduk

: tidak ingat

Masuk SD

:-

Merangkak

: tidak ingat

Sekarang kelas

:-

Riwayat Perumahan dan Lingkungan


tinggal di rumah permanen, lingkungan perumahan tidak padat
ventilasi dan pencahayaan cukup
sumber air minum dari PDAM
sumber air MCK dari PDAM.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: composmentis
Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg


Frekuensi nadi : 102x/menit

Frekuensi nafas : 45x/menit


Suhu
: 36,8oC

Status Gizi

Berat Badan

20,4 kg

Tinggi Badan

102 cm

BB/U

Z-skor > +2 SD (Gizi lebih)

TB/U

Z-skor > +2 SD (Tinggi)

BB/TB :

Z-skor >+2 SD(Gemuk)

Status generalisata
Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
:
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung -|- , secret (+)
Mulut : mukosa basah, tidak pucat, faring tidak hiperemis

Leher

KGB

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)


: vokal fremitus sama kanan dan kiri
: sonor di semua lapangan paru

Auskultasi

suara nafas vesikuler dengan ekspirasi

memanjang, wheezing (+/+), Ronchi (+/+), bunyi jantung I &


II normal, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

bentuk normal, simetris, datar, scar (-)


supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
timpani
bising usus normal

Ekstremitas

Superior & Inferior

: akral hangat, CRT <2 detik, tidak edema

Pemeriksaan Penunjang:

1. Foto Thorax

Tampak gambaran hiperaerasi pada foto thorax dibawah.

2. Darah lengkap

Lab
Haemoglobin
Leukosit
Trombosit

14,0
16.700
307.000

Hematokrit

41

3. Glukosa Darah sewaktu: 137 mg/dl

Value

11-16,5 g/dl

4000-10000/

150000450000/

37,0-54,0 %

Diagnosa Kerja Sementara:

Asma bronkiale episodik jarang derajat serangan berat

Penatalaksanaan:

1. Inj Aminofilin 0,5 cc/kgbb selama 1 jam, diencerkan dalam 10-20


cc diberikan tiap 2 jam jika sesak berkurang berikan tiap 4
jam jika sesak berkurang tiap 4 jam
2. Nebule ventolin tiap 1 jam jika sesak berkurang nebu tiap 4
jam
3. Injeksi cortidex 3x3,3 mg
4. injeksi ceftriaxon 3x650 mg

Prognosa: dubia ad Bonam

Follow up harian:

3
Februari
2015
(Hari II)
Batuk
(+),
Sesak
(+),
Pilek (+)
Compos
mentis
TD:
100/60
mmHg
HR:
84x/meni
t
RR:
36x/meni
t
T: 36,5 C
Kepala:
ane (-),
ikt (-),
sianosis
(-), napas
cuping
hidung
(-)
Thorax:
retraksi
(-), whe
(+), rho
(+), s1s2
tunggal
reguler
Abdomen
:nyeri
tekan (-),
BU (+)N
Ekstremit
as: akral
hangat,

4 Februari
2015
(Hari III)

5 Februari
2015
(Hari IV)

Batuk (+),
Sesak (-),
Pilek (+)

Batuk (+),
Sesak (-),
Pilek (+)

Composm
entis
TD:
120/80
mmHg
HR:
72x/menit
RR:
32x/menit
T: 36,3 C
Kepala:
ane (-), ikt
(-),
sianosis
(-), napas
cuping
hidung (-)
Thorax:
retraksi
(-), whe
(-), rho
(-), s1s2
tunggal
reguler
Abdomen:
nyeri
tekan (-),
BU (+)N
Ekstremit
as: akral
hangat,
CRT <2
detik

Composm
entis
TD:
110/60
mmHg
HR:
82x/menit
RR:
30x/menit
T: 36,5 C
Kepala:
ane (-), ikt
(-),
sianosis
(-), napas
cuping
hidung (-)
Thorax:
retraksi
(-), whe
(-), rho (-),
s1s2
tunggal
reguler
Abdomen:
nyeri
tekan (-),
BU (+)N
Ekstremita
s: akral
hangat,
CRT <2
detik

CRT <2
detik
Asma

Asma

Asma

bronkiale

bronkiale

bronkiale

episodik

episodik

episodik

jarang

jarang

jarang

derajat

derajat

derajat

serangan

serangan

serangan

berat

berat

berat

IVFD D51/2NS
1510 cc/24 jam
Inj aminofilin 0,5
cc/kgbb diencerkan
dalam 10 cc tiap 4
jam
Nebule ventolin tiap
2 jam
Inj. Cortidex 3,3 mg
Inj.ceftriaxon 3x750
mg
CTM 2mg
efedrin 10 mg
salbutamol 2 mg
3x pulv 1

IVFD D51/2NS
1510 cc/24 jam
aff infus
Inj aminofilin 0,5
cc/kgbb diencerkan
dalam 10 cc tiap 4
jam
Nebule ventolin tiap
2 jam
Inj. Cortidex 3,3 mg
Inj.ceftriaxon 3x650
mg stop ganti
eritromisin 3xcth 1
CTM 2mg
efedrin 10 mg
salbutamol 2 mg
3x pulv 1

Boleh pulang,
obat pulang:
Eritromisin 3xcth1
CTM 2mg
efedrin 10 mg
salbutamol 2 mg
3x pulv 1

PEMBAHASAN

ASMA BRONKIALE

1. Pengertian

Asma adalah penyakit inflamasi koronik saluran nafas dimana banyak sel
berperan terutama sel mast, eosinofil, limposit T, makrofag, neutrofil dan sel
epitel (Slamet Hariadi dkk, 2010). Asma merupakan sebuah penyakit kronik
saluran napas yang terdapat di seluruh dunia dengan kekerapan bervariasi
yang berhubungan dengan dengan peningkatan kepekaan saluran napas
sehingga

memicu

episode

mengi

berulang

(wheezing),

sesak

napas

(breathlessness), dada rasa tertekan (chest tightness), dispnea, dan batuk


(cough) terutama pada malam atau dini hari. (PDPI, 2006; GINA, 2006).
Menurut National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, 2007), pada individu
yang

rentan,

gejala

asma

berhubungan

dengan

inflamasi

yang

akan

menyebabkan obstruksi dan hiperesponsivitas dari saluran pernapasan yang


bervariasi derajatnya.

2. Patofisiologi

Asma merupakan obstruksi jalan napas yang reversibel. Obstruksi tersebut


dapat disebabkan oleh faktor berikut, seperti penyempitan jalan napas;
pembengkakan membran pada bronkus; pengisian bronkus dengan mucus kental.
Beberapa penderita mengalami respon imun yang buruk terhadap lingkungan
mereka. Antibodi yang dihasilkan (IgE) menyerang sel-sel mast dalam paru yang

menyebabkan pelepasan sel-sel mast, seperti histamin dan prostaglandin.


Pelepasan ini mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan napas, bronkospasme,
pembengkakan membran mukosa, pembentukan mukus berlebihan (Smeltzer &
Bare, 2006).

Gambar 1. Patofisiologi asma (IDAI, 2013)


Penderita asma idiopatik atau nonalergi, ketika ujung saraf pada jalan
napas dirangsang oleh beberapa faktor, seperti udara dingin, emosi, olahraga,
merokok, polusi dan infeksi sehingga jumlah asetilkolin yang dilepaskan
meningkat. Peningkatan asetilkolin ini secara langsung bisa menimbulkan
bronkokonstriksi. Penderita dapat mempunyai toleransi rendah terhadap respon
parasimpatis (Smeltzer & Bare, 2006).

3.Faktor RIsiko Asma

Beberapa faktor rIsiko timbulnya asma bronkial telah diketahui secara


pasti, antara lain: jenis kelamin, usia, riwayat atopi, lingkungan, ras, asap rokok,
pulusi udara, dan infeksi respiratorik. Secara umum faktor risiko asma dibagi
kedalam dua kelompok besar, faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya

Pencetus

atau berkembangnya asma dan faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya
eksaserbasi atau serangan asma yang
disebut trigger faktor atau
faktor pencetus
Bronkokonstriksi,
edema

mukosa, sekresi mukus

(GINA,2006).
a. Jenis kelamin
berlebihan

Prevalensi asma pada anal laki-laki sampai usia 10 tahun adalah

Obstruksi jalan napas

1,5-2 kali lipat anak perempuan. Namun di benua Amerika dilaporkan


bahwa belakangan ini tidak ada perbedaan prevalensi asma antara anak

Hiperinflasi paru
AtelektasisVentilasi tidak seragam
Ventilasisebanding
antara
laki-laki
dan
perempuan
usia 30 tahunGangguan
(IDAI,
Penurunan surfaktan
perfusipada
tidak
compliance
2013).
padu-padan
Hipoventilas
Peningkata
b. Usia
Asidosis
i alveolar
n kerja
Vasokontri
Pa
napas
Pa
ksi
CO2
CO2
pulmonal
laki-laki dan perempuan. Pada dewasa, rasio ini berubah menjadi

Umumnya asma persisten terjadi pada usia muda yakn ipada

beberapa tahun usia pertama kehidupan. Dari Melbourne dilaporkan


bahwa 25% anak dengan asma persisten mendapat serangan mengi mulai
dari usia <6 bulan dan 75% mendapat serangan mengi pertama pada usia
<3 tahun. Hanya 5% anak dengan asma persisten terbebas dari gejala
asma pada usia 28-35 tahun, 60% diantaranya masih menunjukkan
gejala sama dengan saat masa kanak-kanak dan sisanya mendapat
serangan yang lebi ringan daripada masa kanak (IDAI, 2013).
c. Riwayat atopi

Adanya atopi berhubungan dengan meningkatnya risiko asma

persisten dan beratnya asma. Menurut laporan dari Inggris, pada anak
usia 16 tahun dengan riwayat asma/mengi, akan terjadi serangan mengi
dua kali lipat lebih banyak jika anak pernah mengalami hay fever,
rhinitis alergi, atau eksema. Beberapa laporan menunjukkan bahwa
sensitisasi alergi terhadap allergen inhalan, susu, telur, atau kacang pada
tahun pertama kehidupan merupakan prediktor utama timbulnya asma
(IDAI,2013).
d. Lingkungan

Adanya alergen di lingkungan hidup anak meningkatkan risiko


penyakit asma. Alergen yang paling sering mencetuskan penyakit asma
antara lain adalah serpihan kulit, binatang piaraan, tungau debu rumah,
jamur, dan kecoa (IDAI, 2013).
e. Ras

Menurut laopran dari Amerika Serikat, didapatkan bahwa


prevalens asma dan kejadian serangan asma pada ras kulit hitam lebih
tinggi daripada kulit putih. Selain prevalens, kematian anak akibat asma

pada ras kulit hitam juga lebih tinggi yaitu 3,34 per 1000 berbanding
0,65 per 1000 pada anak kulit putih (IDAI, 2013).
f. Asap rokok

Prevalens asma pada anak yang terpajan asap rokok lebih tinggi
daripada yang tidak terpajan asap rokok. Risiko terhadap asap rokok
sudah dimulai sejak dalam kandungan, umumnya berlangsung terus
menerus setelah anak dilahirkan, dan menyebabkan meningkatnya
risiko.Pada anak yang terpajan asap rokok, kejadian eksaserbasi lebih
tinggi dan umumnyanya faal parunya lebih buruk daripada yang tidak
terpajan (IDAI, 2013).
g. Outdoor air pollution

Beberapa partikel halus di udara seperti debu jalan raya, nitrat

dioksida, karbon monoksida diduga berperan dalam kejadian asma,


tetapi belum didapatkan bukti yang disepakati. Secara teoritis diduga
bahwa adanya pajanan terhadap endotoksin sebagai komponen bakteri
dalam jumlah banyak dan waktu yang dini mengakibatkan sistem imun
anak terangsang melalui jejak T helper 1, saat ini teori tersebut dikenal
sebagai hygiene hypothesis (IDAI, 2013).
h. Infeksi respiratorik

Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan


terbalik antara atopi dengan infeksi respiratorik. Namun hal ini tidak
berlaku pada infeksi yang disebabkan oleh respiratory syncytial virus
(RSV) di usia dini yang mengakibatkan infeksi saluran pernapasan
bawah. Infeksi RSV merupakan factor risiko yang bermakna untuk
terjadinya mengi di usia 6 tahun. Infeksi virus berulang yang tidak

menyebabkan infeksi respiratorik bawah dapat memberikan anak


proteksi terhadap asma (IDAI, 2013).

4. Klasifikasi Asma

1. Berdasarkan berat ringan gejala

Tabel 1. Penilaian derajat serangan asma Berdasarkan GINA 2006

P
ar
a
m
et
er
kl
in
is,
fu
ng
si
pa
ru
,
la
bo
ra
to
ri
u
m
Se
sa
k

Berat

Ri
ng
an

Se
da
ng

B
erj
al
an
,
pa
da
ba
yi:
m

B
er
bi
ca
ra,
pa
da
ba
yi:
ta

Tanp
a
anca
man
henti
napas

Istirah
at,
bayi:ti
dak
mau
minu
m
ataup
un
maka

A
nc
a
m
an
he
nt
i
na
pa
s

en
an
gi
s
ke
ra
s

Po
sis
i

Bi
sa
be
rb
ari
ng

Bi
ca
ra

K
es
ad
ar
an

Si

K
ali
m
at

M
un
gk
in
iri
ta
be
l
Ti

ng
is
pe
nd
ek
da
n
le
m
ah
,
ke
su
lit
an
m
en
yu
su
da
n
m
ak
an
le
bi
h
su
ka
du
du
k
pe
ng
ga
l
ka
li
m
at
bi
as
an
ya
iri
ta
be
l
tid

duduk
bertop
ang
lenga
n

katakata

biasan
ya
iritabl
e

Ada,

ke
bi
ng
un
ga
n

an
os
is

M
en
gi

Pe
ng
gu
na
an
ot
ot
ba
nt
u
re
sp
ira
to
ri
k
ret
ra
ks
i

da
k
ad
a
Se
da
ng
,
sri
ng
ad
a
ha
ny
a
pa
da
ak
hi
r
ek
sp
ira
si

ak
ad
a

Bi
as
an
ya
tid
ak

D
an
gk
al,
ret
ra
ks
i
int

ny
ari
ng
se
pa
nj
an
g
ek
sp
ira
si
da
n
in
sp
ira
si

bi
as
an
ya
ya

se
da
ng
,
dit
a
m
ba
h

>20
mmH
g

sangat
nyarin
g,
terden
gar
tanpa
stetos
kop
sepanj
ang
ekspir
asi
dan
inspir
asi

Ya

dalam
,
ditam
bah
napas
cupin
g
hidun
g

ya
ta

su
lit
/ti
da
k
di
de
ng
ar

ge
ra
ka
n
pa
ra
do
ks
to
ra
ko
ab
do
mi
na
l
da
ng
ka
l/h
ila
ng

ret
ra
ks
si
su
pr
as
ter
na
l

er
ko
st
al

fr
ek
ue
ns
i
na
pa
s

Fr
ek
ue
ns
i
na
di

Ta
ki
pn
eu

Ta
ki
pn
eu

br
ad
ip
ne
u

br
ad
ik
ar
di
a

takipn
eu

Pedoman nilai baku laju napas anak sadar: <2 bulan: <60x/menit, 2-12
bulan:<50x/menit, 1-5 tahun:<40x/menit, 6-8 tahun: <30x/menit

N
or
m
al

Ta
ki
ka
rd
i

takika
rdi

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak: 2-12 bulan <60x/menit, 1-2 tahun
<20x/menit, 3-8 tahun <110x/menit
Pu
ls
us
pa
ra
do
ks
us
(p
e
m
eri
ks
aa
n
tid
ak
pr
ak

Ti
da
k
ad
a
<1
0
m
m
H
g

A
da
10
20
m
m
H
g

Ada,
>20
mmH
g

tid
ak
ad
a,
ta
nd
a
ke
lel
ah
an
ot
ot
na
pa
s

tis
)

P
E
F
R/
F
E
V
1
(
%
nil
ai
pr
ed
ik
si/
%
nil
ai
ter
ba
ik
)
pr
a
br
on
ko
dil
at
or
po
st
br
on
ko
dil
at
or
Sa
O
2
%

>6
0
%

>8
0
%

>9
9
%

40
60
%

60
80
%

91
99
%

60%
,
respo
n <2
jam

90%

2.

Pa
O
2

Pa
C
O
2

no
r
m
al,
bi
as
an
ya
tid
ak
pe
rl
u
di
pe
ri
ks
a
<4
5
m
m
H
g

>6
0
m
m
H
g

<4
5
m
m
H
g

<60
mmH
g

>45
mmH
g

2. Berdasarkan serangan asma


Derajat penyakit asama ditentukan berdasarkan gabungan penilaian
gambaran klinis, jumlah penggunaan agonis 2 untuk mengatasi gejala, dan
pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi awal pasien . Pembagian derajat penyakit
asma menurut Pedoman Nasional Asma Anak tahun 2004 sebagai berikut:
Tabel 2. Pembagian derajat penyakit asma pada anak

Presentasi
klinis,
kebutuhan
obat, dan faal
paru

1. Frekuensi
serangan

2.Lama
serangan

3. diantara
serangan

As
ma
epi
so
dik
jar
an
g(
as
ma
rin
ga
n)
<1
x/b
ula
n

As
ma
epi
sod
ik
seri
ng
(as
ma
sed
ang
)
>1
x/b
ula
n

<1
mi
ng
gu

1
mi
ngg
u

tan
pa
gej
ala

seri
ng
ada
gej

As
ma
per
sist
en
(as
ma
ber
at)

Ser
ing

Ha
mp
ir
sep
anj
ang
tah
un
tida
k
ada
re
mis
i
gej
ala
sia
ng

dan
mal
am

ala

4. tidur dan
aktivitas

5.
pemeriksaan
fisik di luar
serangan

tid
ak
ter
ga
ng
gu
no
rm
al/t
ida
k
ad
a
kel
ain
an

seri
ng
terg
ang
gu

mu
ngk
in
terg
ang
gu/
ada
kel
ain
an
non
ster
oid
/ste
roi
d
dos
is
ren
dah

6. obat
pengendali
(anti
inflamasi)

7. uji faal
paru (di luar
serangan)

8. variabilitas
faal paru
( bila ada
serangan)*

tid
ak
per
lu

PE
F/
FE
V1
>8
0%

Va
ria
bil
ita
s
>1

PE
F/F
EV
1
6080
%

Var
iabi
lita
s
>3
0%

san
gat
terg
ang
gu

tida
k
per
nah
nor
mal

ster
oid
hir
upa
n/o
ral

PE
F/F
EV
1
<6
0%
,
var
iabi
lita
s
2030
%
Var
iabi
lita
s
>5
0%

5%

4. Tanda dan Gejala

Kejadian utama pada serangan asma adalah obstruksi jalan napas secara
luas yang merupakan kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edema mukosa
karena sumbatan mukus. Tanda serangan asma yang dapat kita ketahui adalah
napas cepat, merasa cemas dan ketakutan, tak sanggup bicara lebih dari 1-2 kata
setiap kali tarik napas, dada dan leher tampak mencekung bila tarik napas, bersinbersin, hidung mampat atau hidung ngocor, gatal-gatal tenggorokan, susah tidur,
turunnya toleransi tubuh terhadap aktivitas. (Iwan Hadibroto, 2010)
Tiga gejala yang sering muncul pada asma adalah sesak napas, napas
bunyi/ wheezing, batuk-batuk terutama malam hari. Tingkat keparahan serangan
asma tergantung pada tingkat obstruksi saluran napas, kadar saturasi oksigen,
pembawaan pola napas, perubahan status mental, dan bagaimana tanggapan
penderita terhadap status pernapasannya (Smeltzer & Bare, 2006).
5.
Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis harus dilakukan dengan cermat agar didapatkan riwayat yang
akurat mengenai gejala sulit bernapas, mengi, atau dadsa terasa berat yang
bersifat episodic dan berkaitan dengan musim, serta adanya riwayat asma
atau penyakit atopi pada keluarga. Berikut pertanyaanpertanyaan yang
sangat berguna dalam pertimbangan diagnosis asma (IDAI, 2013):
1. Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi
berulang?
2. Apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari?
3. Apakah anak mengalami mengi atau batuk sesudah berolahraga?

4. Apakah anak mengalami mengi, dada terasa berat, atau batuk


setelah terpajana lergen atau polutan?
5. Apakah jika mengalami pilek anak membutuhkan >10 hari untuk
sembuh?
6. Apakah gejala klinis membaik setelah pemberian obat anti-asma?

Setelah menetapkan anak mengalami mengi atau tidak, langkah

berikutnya ialah mengidentifikasi pola dan derajat gejala. Pola gejala


arus dibedakan apakah gejala tersebut timbul saat infeksi virus atau
timbul sendiri diantara serangan batuk pilek biasa. Apabila mengi dan
batuk hebat tersebut terjadi tidak bersamaan dengan infeksi virus
selanjutnya harus ditentukan frekuensi dan pencetus gejala. Pencetus
yang spesifik dapat berupa aktivitas, emosi, debu, pajanan terhadap
bulu binatang, perubahan suhu lingkungan atau cuaca, aerosol/aroma
yang tajam, asap rokok atau asap dari perapian. Derajat beratringannya gejala harus ditentukan untuk mengarahkan ke pengobatan
yang diberikan (IDAI, 2013).

Pada anak dengan gejala batuk rekuren dan mengi, ada beberapa

hal yang harus ditanyakan untuk memperkirakan diagnosis banding,


yaitu:
1. Apakah anak/orangtua benar-benar dapat menjelaskan apa yang
disebut dengan mengi?
2. Apakah terdapat gejala saluran napas atas seperti mendengkur,
rhinitis, rinosinusitis?
3. Apakah gejala timbul sejak hari pertama kehidupan?
4. Apakah awitan gejala sangat tiba-tiba atau mendadak?

5. Apakah terdapat batuk berdahak yang kronik disertai dengan


produksi sputum?
6. Apakah mengi memburuk atau anak menjadi iritabel setelah makan
dan bertambah buruk jika berbaring, muntah, atau tersedak?
7. Apakah terdapat gejala atau gambaran klinis kelainan

immunodefisiensi sistemik?
8. Apakah gejala berlangsung kontinu dan tidak berkurang/membaik?

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik umumnya tidak ditemukan kelainan saat pasien
tidak mengalami serangan. Pada sebagian kecil pasien yang derajat asmanya
berat, dapat dijumpai mengi di luar serangan. Dengan adanya kesulitan ini,
maka diagnose asma pada bayi dan anak kecil di bawah usia 5 tahun hanya
merupakan

diagnose

klinis

(penilaian

berdasarkan

gejala

klinis,

pemeriksaan fisik, dan respon terhadap pengobatan).Sebab pada kelompok


usia

ini,

tes

fungsi

paru

atau

pemeriksaan

untuk

mengetahui

hiperresponsivitas saluran napas tidak mungkin dilakukan pada praktek


kehidupan sehari-hari. Tidak jarang asma pada anak didiagnosa sebagai
varian bronchitis sehingga mendapatkan pengobatan yang tidak tepat dan
efektif yaitu pemberian antibiotika dan obat batuk (IDAI, 2013).
Berdasarkan berbagai hal tersebut di atas, bayi dan anak dibawah 5 tahun
dengan batuk rekuren dan/mengi dikelompokkan menjadi 3 kategori:
1. Normal
2. Salah satu varian spectrum asma
3. Penyakit atau keadaan serius yang membutuhkan diagnosis dan terapi
yang spesifik.

Alur diagnosis

Gambar 2. Alur diagnosis asma pada anak (IDAI, 2013)

6. Penatalaksanaan

Riwayat
Batuk dan/mengi
penyakit Tidak jelas
Patut diduga
Pemeriksaanasma:
asma:
fisik
-Timbul pada
-Episodik
Uji tuberkulinmasa neonatus
-Nokturnal/mornin
-Gagal tumbuh
Pertimbangkan
g drip
-Muntah
peemriksaan:
-Musiman
tersedak
Jika ada fasilitas,

periksa dengan
thorax
dan sinus
berat
fokal paru
peak flow meter
-Uji
fungsi paru
-Riwayat atopi
-Kelainan
atau spirometer
-Uji
respons
pasien/keluarga
sistem
untuk menilai:
teradap
kardiovaskular
-Reversibilitas
bronkodilator
(15%) Gambar 3. Alur tatalaksana serangan
asma pada anak (IDAI, 2013)
-Uji provokasi
-Variabilitas
bronkus
Tidak
(15%)
Berikan
berhasil -Uji keringat
-Hiperreaktivitas
bronkodilator
-Uji imunologik
berhasil
(20%)
DIAGNOSA
-Pemeriksaan
Tidak
Tentukan
derajat dan
KERJA: ASMA
motilitas silis
Mendukung
mendukung
pencetusnya
-Pemeriksaan
diagnosis
diagnosis
Bila asma episodik
refluks
lain
Diagnosis
dan
laingastroesofagus
sering/persisten: foto
Berikan obat anti
Rontgen
(RGE) pengobatan
asma
sesuai
Bila tidak berhasil
Pertimbangkan
diagnosis kerja
nilai ulang diagnosis
asma sebagai
Bukan Asma
dan ketaatan berobat
penyakit
penyerta

Serangan
Serangan
Ruang
rawat
Berat
Sedang
Serangan
inap
Nilai
derajat
Tatalaksana
awal (bila telah
(nebulisasi
-Teruskan
Ringan
nebulisasi
serangan
-Nebulisasi agonis
1-2
kali
selang
20 3x,
2x, respons
(nebulisasi
oksigen
respon buruk)
menit
parsial
1x, respon
Ruang
rawat -Atasi
-Sejak awal
-Nebulisasi kedua
+ antikolinergik
-Berikan
baik)
dehidrasi
dan
Boleh
berikan O2
-Jikapulang
serangansehari/Observ
sedang/berat, nebulisasi
oksigen
-Observasi
1asidosis
jika
-Bekali
saat/diluar
langsung dengan
2asi
agonis+antikolinergik
-Nilai
2dengan
jam obat
ada
-Teruskan
nebulisasi
kembali
-Jikaagonis
-Steroid
efek
iv
beta
pemberian
-Pasang jalur
derajat

serangan, jika -Nebulisasi


boleh
pulang
Catatan:
-Jika sudah
-Lanjutkan
-Nilai ulang
sesuai
dengan
-Jika
gejala
tiap
1-2 jam
1.
Jika menurut
penilaian
ada obat
steroid
oral
keadaan
serangan
-Aminofilin
timbul lagi,
serangannya
derajat
-Nebulisasi
pengendali,
klinis, jika
sedang
perlakukan
iv
awal,dengan
sedang/berat
teruskan.
tiap 2 jam
sesuai
observasi
di

sebagai
lanjutkan
nebulisasi-Bila
pertama
-Jika
dalam
serangan
Gambar 4. Algoritma tatalaksana
jangka
panjang
asma pada anak
ruang rawat
serangan
rumatan
kali
langsung
dengan
pencetusnya
12 jam
berat, rawat
sehari.
(IDAI,
2013)
-Jika
sedang. beta agonis
+
perbaikan
inap di ruang
adalah infeksi
-Berikan
virus,
Prinsip umum
pengobatan klinis
asma adalah
menghilangkan
obstruksi jalan
membaik
antikolinergik
dapat
stabil,
rawat
inap.
steroid oral.
dalam
4-6x
2.
Biladanterdapat
diberika
bolehancaman
pulang.pencetus
napas segera;
mengenal
menghindari
faktor-faktor
serangan
asma;
-Foto
rontgen
henti napas
segera
steroid oral.
Tetapi
jikaalih nebulisasi,
thorax
memberi penjelasan pada penderita atau keluarga tentang penyakit
asma, baik
interval jadi
ruang tetap
rawat
-Dalam rawat
24-48 ke klinis
pengobatannya maupun tanda gejalanya. Strategi pengobatan asma ditinjau dari
per 4-6 jam
intensif. belum
jam kontrol
berbagai hal, seperti mengurangi respon saluran napas, mencegah
ikatan
alergen
dalam
3.
ke klinikJika alat nebulisasi
membaik atau -Jika
denganrawat
IgE, dan merelaksasi
polos
bronkus (Smeltzer & Bare,
242006).
jam
tidak otot
tersedia,
jalan
memburuk

perbaikan
dapat
untuk re-nebulisasialih
rawat ke

Terapi medikamentosa
klinis stabil,
diganti dengan
evaluasi.
ruang rawat
boleh pulang
adrenalininap.
subkutan
1. Bronkodilator
-Jika dengan
0,01 mg/kgbb/kali
- Beta Adrenergik Kerja Pendek
steroid dan
maksimal 0,3 ml/kali.
aminofilin

Beta Untuk
adrenergic serangan
agonis merupakan terapi fundamental
dan obat
4.
pilihan padasedang
serangan asma.
Stimulasi
terhadap
reseptor-reseptor
parenteral
dan
terutama
Obat
pereda:
-agonis
ataubeta
adrenergic menyebabkan
perubahan
ATP
menjadi cyclic
AMPoral)
sehingga
tidak
berat, oksigen
2-4
teofilin
(hirupan
atau
ASMA
timbul relaksasi otot polos jalan napas yang menyebabkan
terjadinya
l/menit diberika sejak
bila perlumembaik
EPISO
P
bronkodilatasi. Efek lain yang terjadi ialah peningkatan pembersihan
4-6
MINGGU
<3X
dosis/minggu
3X
dosis/minggu
bahkan
awal
termasuk
pada
DIK
Tambahkan
obat pelepasan E
mucus, penurunan permeabilitas vascular,
dan berkurangnya
timbul
saat nebulisasi.
JARAN
ASMA
:* dan beta-2 N
mediator
dari sel mast. Golongan
obatpengendali
ini terdiri dari epinefrin
Pertimbangkan
alternatif
ancaman
G selektif.
Steroid
hirupan
dosis
rendah
agonis
EPISO
G
penambahan
salah
satu
obat:
6-8 MINGGU RESPONS
henti
napas
(-)
(+)
DIK
H
-agonis kerja panjang
o Epinefrin/adrenalin
alih
rawat
ke
ASMA
SERIN
I
(LABA)
ruang
rawat

Contoh
obat
adrenergic
kerja
pendek
ialah
epinefrin.
Pada
PERSI
G
N
Teofilindosis
lepasmedium
lambat
Steroid
intensif.
umumnya
epinefrin
tidak
direkomendasikan
untuk
pengobatan
STEN
D
Antileukotrien
ditambahkan
salah satu obat:
asma, kecuali tidak ada beta-2 agonis selektif. Epinefrin terutama
(-)dosis steroid
(+)
6-8 MINGGU RESPONS
A
Atau
hirupan
panjang
diberika bila ada reaksi -agonis
anafilaksis atau kerja
angioedema.
Obat ini dapat
R
ditingkatkan
(medium)
(LABA)
A
Teofilin lepas lambat
N
Antileukotrien
6-8 MINGGU RESPONS
(-)dosis steroid hirupan
(+)
Atau
OBAT
STEROID
ORAL
ditingkatkan
(tinggi)

diberikan secara subkutan atau inhalasi. Pemberian subkutan


adalah larutan epinefrin 1:1000 (1mg/ml) dengan dosis 0,01
ml/kgbb (maks 0,3 ml_, dapat diberikan sebanyak 3 kali dengan
selang waktu 20 menit. Inhalasi aerosol epinefrin 2,25% dapat
diberikan dengan nebulizer. Epinefrin dapat memberikan stimulasi
pada reseptor 1,2, dan , sehingga akan menimbulkan efek
samping berupa sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor,
dan hipertensi.
o 2 agonis selektif

Obat yang digunakan ialah salbutamol, terbutalin, dan

fenoterol.

Dosis salbutamol oral: 0,1 0,15 mg/kgbb/dosis

Dosis terbutalin oral 0,05-0,1 mg/kgbb/dosis

Dosis fenoterol: 0,1 mg/kgbb/dosis

Pemakaian

secara

oral

akan

menimbulkan

efek

bronkodilatasi setelah 30 menit, efek puncak dilatasi dalam 2-4


jam, dan lama kerjanya sampai 5 jam, Pemberian secara inhalasi
onsetnya lebih cepat yakni 1 menit, efek puncak dilatasi 10 menit,
dan lama kerjanya 4-6 jam. Dosis pemberian inhalasi untuk
serangan ringan 2-4 semprotan per 3-4 jam, serangan sedang 6-10
semprotan per 1-2 jam, sedangkan serangan berat memerlukan 10
semprotan. Pemberian lebih dari 6 semprotan harus dengan
pengawan di rumah sakit. Salbutamol dapat diberikan secara
nebulizer dengan dosis 0,1-0,15 mg/kgbb dosis maksimum 5 mg,
debngan interval 20 menit

Efek samping beta2 agonis antara lain ialah tremor otot

skeletal, sakit kepala, agitasi, palpitasi, dan takikardi. Selain itu,

dapat terjadi ketidakseimbangan ventilasi dan perfusiakibat adanya


peningkatan perfusi ke paru yang kurang. Hal ini dapat
menimbulkan hipoksemia dan hipokalemiaa. Oleh karena itu
sebaiknya dilakukan pemantauan kadar kalium darah dan
elektrokardiografi.
-

Methyl xantine (Teofilin kerja cepat)

Dosis aminofilin intravena jika belum pernah mendapat aminofilin

sebelumnya ialah 6-8 mg/kgbb dilarutkan dalam 20cc dekstrosa 5% atau


garam fisiologis, diberikan dalam 20-30 menit. Jika pasien sudah
mendapat aminofilin 2-3 jam sebelumnya maka dosis diberikan
setengahnya.

Selanjutnya

diberikan

dosis

rumatan

yaitu

0,5-1

mg/kgbb/jam Oleh Karen farmakokinetik aminofilin dipengaruhi oleh usia


pasien maka dosis awal aminofilin berbeda-beda sesuai usia yakni:

Usia 1-6 bulan : 0,5 mg/kgbb/jam

Usia 6-11 bulan: 1,0 mg/kgbb/jam

1-9 tahun: 1,2-1,5 mg/kgbb/jam

>10 taun 0,9 mg/kgbb/ jam

2. Antikolinergik

Pemberian kombinasi nebulasi beta2 agonis dengan antikolinergik

menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik daripada biberikan sendirisendiri. Dosis yang dianjurkan ialah 0,1 ml/kgbb nebulisasi tiap 4 jam.
Efek sampingnya kekeringan atau rasa tidak enak di mulut.
3. Kortikosteroid

Kortikosteroid terutama diberikan pada keadaan berikut:

1. Terapi inisial b2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang


cukup lama
2. Serangan asma tetap terjadi meskipun pasien telah menggunakan
kortikosteroid hirupan sebagai controller.
3. Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya.

Preparat oral kortikosteroid yang diberika ialah predniso,

perdnisolon, atau triamnisolon dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hr selama 3-5


hari.Dosis pemberian intravena untuk metilprednisolon 1 mg/kgbb/hari
tiap 4-6 jam, hidrokortison 4 mg/kgbb/hari, deksametason -1 mg/kgbb
hari setiap 6-8 jam.
4. Obat-Obat lain

-Magnesium sulfat

Terapi untuk asma berat yang tidak responsive terhadap pemberian

kortikosteroid sistemik nebulasi berulang dengan aminofilin dan beta2


agonis. Dosis magnesium sulfat 25-50 mg/kgbb iv, diberikan selama 1
jam. Kadar magnesium sulfat harus selalu dikontrol dalam darah (normal
3,5-4,5 meq/dl).

-Mukolitik

-Antibiotik

-Antihistamin

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, Pasien An.LEW

usia 2 tahun datang bersama orang tuanya ke Instalasi Gawat Darurat RSU AWS
Samarinda pada 2 Februari 2015 dengan keluhan utama sesak napas. Diagnosis
masuk dan diagnosis kerja pasien ini adalah Asma bronkiale eksaserbasi akut.
Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium.

TEORI

Sesak napas
Napas mengi
Batuk
Pilek
Gejala muncul dipicu:
- Aktivitas
- Emosi
- Debu
- Bulu binatang
- Perubahan suhu
-

KASUS

ANAMNESIS
Sesak napas

lingkungan/cuaca
Aerosol/aroma yang tajam
Asap rokok
Asap perapian
Faktor risiko: riwayat keluarga,

Napas mengi
Batuk
Pilek
Gejala muncul dipicu
oleh udara dingin
Faktor risiko: orang tua
pasien memiliki riwayat
alergi dingin.

tingkat sosial ekonomi rendah,


etnis, daerah perkotaan, letak
geografi tempat tinggal,
memelihara anjing atau kucing
dalam rumah, terpapar asap rokok

PEMERIKSAAN FISIK
o Kesadaran normal atau menurun
o Pasien nampak
o Takipneu atau bradipneu (pada kasus
kesadarannya penuh.
o Takipneu
yang mengancam nyawa)
o Takikardi atau bradikardia (pada kasus
o Retraksi intercosta dangkal
o Pada auskultasi thorax
yang mengancam nyawa)

Penggunaan otot-otot bantu napas


didapat kan wheezing
Retraksi dinding dada
ekspirasi, rhonki, dan
Wheezing
pemanjangan ekspirasi.
Pemanjangan ekspirasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Pemeriksaan laboratorium: leukositosis
o Laboratorium: leukositosis
o Foto thoraks: biasanya normal
o Foto thorax normal
o Pemeriksaan fungsi paru:
o Pemeriksaan fungsi paru
- Peak expiratory flow rate atau Forced
tidak dilakukan
expiratory volume-1:
o Pemeriksaan saturasi oksigen

- Kasus ringan: pra


tidak dilakukan
o Pemeriksaan Pa O2 dan
bronkodilator >60%, pasca
o
o
o
o

bronkodilator >80%

-Kasus sedang: pra

PCO2 tidak dilakukan

bronkodilator 40-60%, pasca


bronkodilator 60-80%

-Kasus berat: pra


bronkodilator <40%, pasca
bronkodilator <60%
o Saturasi Oksigen:
-Kasus ringan: >95%
-Kasus sedang: 91-95%
-Kasus berat: <90%
o PaO2
-Kasus ringan: normal
-Kasus sedang: >60 mmHg
-Kasus berat:<60 mmHg
o PaCO2
-Kasus ringan: <45 mmHg
-Kasus sedang < 45 mmHg
-Kasus berat: >45 mmHg
DIAGNOSIS
Asma bronkiale episodic jarang

derajat serangan berat

Episode jarang:
Frekuensi serangan <!x/bulan
Lama serangan <1 minggu
Tanpa gejala diantara serangan

Episode jarang:
Frekuensi serangan

<1x/bulan
Lama serangan <1
minggu
Tanpa gejala diantara

Tidur dan aktivitas tidak terganggu


Pemeriksaan fisik di luar serangan

normal

Derajat serangan berat:


Sesak saat beristirahat
Posisi duduk bertopang tangan
Bicara kata-kata
Biasanya iritabel
Sianosis ada
Mengi sangat nyaring sepanjang
ekspirasi dan inspirasi
Penggunaan otot napas bantu
respiratorik
Retraksi dalam ditambah napas cuping

serangan

Derajat serangan berat:


Sesak saat beristirahat
Posisi duduk bertopang
tangan
Bicara kata-kata
Mengi sangat nyaring
sepanjang ekspirasi
Retraksi intercostals
dangkal
Takipneu

hidung
Takipneu
Takikardia

PENATALAKSANAAN
o IVFD D51/2NS 1510 cc
Terapi serangan berat:
o Oksigen
(Kebutuhan cairan
o Pemberian cairan intravena
10x100+10x50+0,4x25=
o Nebulasi beta agonis
-Salbutamol: dosis 0,1-0,15 mg/kgBB
1510 cc)
o Aminofilin intravena dengan dosis
o Nebulasi beta agonis per
inisial 6-8 mg/kgBB dilarutkan dalam
4 jam
20cc dextrose atau garam fisiologis
o Aminofilin intravena 0,5
diberikan dalam 20-30 menit,
mg/kgbb tiap 6 jam
selanjutnya diberikan dosis rumatan
diencerkan dalam 100,5-1 mg/kgbb/jam
20cc
o Kortikosteroid 0,5-1 mg/kgbb/hari,
o Antibiotik: injeksi
0,5x20=10 mg/hari dibagi 3= 3x3,3 mg
iv
o CTM =0,1 x20= 2 mg
o Salbutamol = 0,1x20=2 mg

ceftriaxon 3x650 mg
lalu diganti eritromisin
3xcth 1

o Efedrin : 0,5x 20= 10 mg

o Kortikosteroid: injeksi
cortidex 3x3,3 mg
o Obat-obat lain:

CTM 2 mg,

Salbutamol 2 mg, efedrin


10 mg (3xpulv 1)

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaf Hood, dkk. (2010) Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Airlangga


university perss.

Basyir. (2005). Perilaku Merokok Pada Remaja. Jakarta: Rineka


Cipta.

Depkes R.I (2009) Pedoman pengendalian penyakit asma.

Djojodibroto, Darmanto. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine).


Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Gershwin, M Eric dkk. (2006) Bronchial Asthma, A guide for practical


understanding and treatmet . Edisi V

GINA (Global Initiative for Asthma); Pocket Guide for Asthma Management
and Prevension In Children . www. Ginaasthma.org. 2006

Hadibroto, Iwan & Syamsir Alam. (2006). Asma. Jakarta: Penerbit PT


Gramedia Pustaka Utama

IDAI.(2013).Buku Ajar Respirologi Anak.Jakarta:Badan Penerbit IDAI.

Notoatmojo,Soekidjo.2012.Metodologi

penelitian

kesehatan.Jakarta:Rineka
Cipta.

Notoatmodjo. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT Rineka


Cipta

Nursalam. (2005). Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan.


Jakarta : Sagung Seto

Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan


Praktik, Jakarta: Salemba Medika.

Ramaiah, Savitri. 2006. Asma Mengetahui Penyebab Gejala dan Cara


Penanggulangannya. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer

Sabri, Luknis & Sutanto. Statistik Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta : PT


Rajagrafindi Persada

Sutanto. (2007). Analisis Data Kesehatan. Jakarta : Fakultas Kesehatan


Masyarakat Universitas Indonesia

Sundaru H, Sukamto. (2006) Asma Bronkial , Departemen Ilmu Penyakit


Dalam Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Potter, Patricia A. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :


Konsep, Proses, dan Praktik, (Yasmin Asih, dkk, Penerjemah). Edisi
4. Jakarta : EGC

World Health Organization. Facts about Asthma (cited 2006, September 4).
Available

Wibisono jusuf, dkk (2010) buku ajar ilmu penyakit paru. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.