PEMERINTAH KABUPATEN .......

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SDN .... ....
Alamat : Ds .... Kec. ....... Kab. ....... Kode Pos ....

BERITA ACARA KELULUSAN

UJIAN SEKOLAH SD/MI TAHUN PELAJARAN 2014-2015
SEKOLAH DASAR NEGERI .......
Nomor : 422.7/..../2015
Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan panitia Ujian Sekolah tahun pelajaran 20142015 dan sesuai dengan DOMNIS dari Kepala Dinas P dan K Propinsi .... tentang
Pedoman Teknis Penyelenggaraan Ujian Sekolah di SD/MI .... dan karena telah
dipenuhinya syarat kelulusan yang telah ditentukan, maka pada hari ini Senin
tanggal 20 Juni tahun 2015 anak yang tersebut di bawah ini dinyatakan lulus/tidak
lulus.

DAFTAR NAMA ANAK YANG LULUS/TIDAK LULUS

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN ....

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nomor Peserta

Nama Peserta

Jenis
Kelami
n
L/P

Lulus /
Tidak
Lulus

Ke
t

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

...., 21 Juni 2015

Kepala Sekolah

....
NIP. ....