Case Problem 4

dr. Yulika Ikhmawati

RA2 (Pria) RSUPHAM

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS : 51.12.67
Nama Lengkap : Ngatiran
Tanggal Lahir : 22 februari 1961
Umur : 48 Tahun
Alamat : jl. Perjuangan Desa Tulaan Aceh Singkil
Pekerjaan : sopir
Status: Menikah
Pendidikan : SMP
Jenis Suku : Jawa

Dokter Muda
Dokter
Tanggal

ANAMNESIS
Automentesis

:
: dr. Yulika Ikhmawati
: 13/04/2012

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Jam : 01.56 WIB

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: perut membesar
Hal ini dialami os 4 hari sebelum masuk RS. Perut membesar secara
perlahan dan terasa menyesak yang diikuti oleh bengkak di kedua
kaki os. Riwayat kaki bengkak sebelumnya tidak dijumpai.
Mual dijumpai, dialami os dalam 2 bulan ini. Muntah tidak dijumpai.
Nyeri ulu hati tidak dijumpai, riwayat sakit mag tidak dijumpai.
Muka pucat dijumpai, disadari os 3 tahun terakhir, timbul secara
perlahan lahan. Riwayat perdarahan tidak dijumpai. Riwayat BAB
hitam tidak dijumpai. Riwayat BAB hitam tidak dijumpai, riwayat
muntah darah tidak dijumpai. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai.
Riwayat mimisan tidak dijumpai, riwayat lebam- lebam dikulit tidak
dijumpai. Riwayat transfusi darah dijumpai, os sudah ditransfusi darah
di RS kabanjahe sebanyak 2 kantong, karena Hb os pada saat itu 7,7
mg/dL.
Riwayat sakit kuning dijumpai, dialami os 7 tahun yang lalu. Riwayat
mengkonsumsi jamu dijumpai. Riwayat mengkonsumsi alkohol
dijumpai.
Riwayat dada berdebar dijumpai dialami os 3-4x dalam 3 tahun
terakhir. Timbul secara tiba-tiba dan tidak berhubungan dengan
aktivitas maupun cuaca. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai, riwayat
terasa tertimpa benda berat tidak dijumpai.
Riwayat BAK seperti teh pekat tidak dijumpai, riwayat BAK sedikit
dijumpai dialami os dalam 2 minggu ini, volume 1 aqua gelas
(200cc) dalam 24 jam. Riwayat BAK berdarah tidak dijumpai, riwayat
BAK keruh tidak dijumpai, riwayat BAK keluar batu tidak dijumpai.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal
April 2012

Penyakit
Anemia

Tempat Perawatan
RS Kabanjahe

Pengobatan dan Operasi

Transfusi darah 2
kantong

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki

Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek
Ayah-Ibu
Pasien

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi
Tahun
Bahan / obat
-

Hobi
Olah Raga
Kebiasaan Makanan
Merokok
Minum Alkohol
Hubungan Seks

Riwayat imunisasi
Tahun
Jenis imunisasi
-

Gejala
-

: tidak ada yang khusus

: tidak ada yang khusus
: tidak ada yang khusus.
: (+)
: (+)
: (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum :
Lemah, keadaan umum biasa
Kulit:
Tidak ada keluhan
Kepala dan leher:
Tidak ada keluhan
Mata:
Tidak ada keluhan
Telinga:
Tidak ada keluhan
Hidung:
Tidak ada keluhan

Abdomen :
Perut membesar
Alat kelamin laki-laki:
Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing:
Tidak ada keluhan
Hematologi:
Tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan
Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan

Mulut dan Tenggorokan:

Mual-mual
Pernafasan : Tidak ada keluhan

Sistem syaraf:
Tidak ada keluhan
Emosi : terkontrol

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
Jantung: tidak ada keluhan
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan
Gizi
Berat Badan :
Gizi BB :
RBW
IMT

Sedang

Berat

75
Kg: Tinggi Badan = 173 Cm
75 Kg, TB : 173 Cm
:
% ( underweight )
:
Kg/m ( underweight )

TANDA VITAL
Kesadaran
Nadi
Tekanan darah

Compos Mentis

Temperatur

Frekuensi : 40 x/menit
Berbaring:
Lengan kanan: 130/80 mmHg
Lengan kiri : 130/80 mmHg
Aksila: 36,7 C

Pernafasan

Frekuensi : 20 x /menit

Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Reguler, t/v: cukup
Duduk:
Lengan kanan: 130/80 mmHg
Lengan kiri : 130/80 mmHg
Rektal : tdp
Deskripsi:
Regular

KULIT :
Jaundice (-), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20, trakea Medial, pembesaran KGB(-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
TELINGA
Dalam batas normal
HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
Dalam batas normal
MATA
Ikterus (-),Konjungtiva palp. inf. pucat (-),
edema palpebra (-)Pupil isokor, ki=ka, 3
TORAKS
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris fusiformis
SF kanan = kiri

Belakang
Simetris fusiformis
SF kanan = kiri

Sonor pada kedua paru

SP: vesikuler
ST: ronki basah basal

Sonor pada kedua paru

SP: vesikuler
ST: ronki basah basal

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : LSD
Kiri : LMCS
Jantung : HR : 88 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Soepel, Hepar/Lien/renal tidak teraba.
Perkusi
: Timpani (+), pekak beralih (+)
Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal
PINGGANG
Tapping pain (-)
EKSTREMITAS:
Superior
: edema (-),hematom (-)
Inferior
: edema (+/+),hematom (-)
GENITALIA:
Laki-laki, dalam batas normal
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
Laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan
Darah Rutin (03/04/2012) :
Hb 11,3 g/dl (11,7-15,5), Leukosit: 10690/mm3(4,5-11,0), Ht:30,70% (38-44), Trombosit:
229.000/mm3(150-450.000), MCV: 83,40 fL(85-95), MCH: 30,70 g (28-32), MCHC: 36,80
g/dl (33-35),Eosinofil/Basofil/Neutrofil/Limfosit/Monosit : 0/0/86/9/5
Kesan : normal
RFT: Ureum: 153,00 mg/dL; Kreatinin: 18,40 mg/dL
CrCl : 4,16
LFT:
Bilirubin total : 1,00 mg/dl
Bilirubin direk: 0,51 mg/dl
SGOT/SGPT : 144/615 U/L
Elektrolit: Na: 123 mEq/L; K: 4,3 mEq/L;Cl: 98 mEq/L
EKG :sinus bradikardi ; SR= 44x/menit, QRS axis normal, P wave 0,06 detik, PR interval 0,20
detik. QRS complex 0,08. ST-T change Qs di V1-V2, LVH (-), VES (-)
Kesan: sinus bradikardi dengan !st degree AV blok, OMI septal

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Yulika Ikhmawati
Nama Pasien : Ngatiran
1. KELUHAN UTAMA
2. ANAMNESIS

No. RM : 51.12.67

: perut membesar
: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

ta, 42 tah
Seorang laki-laki, 48 thn masuk dengan keluhan utama pembesaran abdomen, yang dialami sejak os sejak 4
hari sebelum masuk RS yang diikuti dengan oedem pedal. Nausea dialami os dalam 2 bulan terakhir,
vomitus tidak dijumpai. Muka pucat disadari os dalam 3 tahun terakhir dengan perlahan. Riwayat perdarahan
tidak dijumpai. Riwayat transfusi darah dijumpai 2 kantong 1 minggu yang lalu di RS luar. Riwayat
Hepatitis dijumpai 7 tahun yang lalu, riwayat minum alkohol dijumpai, riwayat minum jamu dijumpai
Palpitasi dialami os 3-4x dalam 3 tahun terakhir, timbul secara tiba tiba, tidak berhubungan daengan aktivitas
dan cuaca.
Oliguria dialamios dalam 1 minggu ini, volume urine dalam 24 jam 200 cc
Riwayat hepatitis dijumpai.Riwayat minum alkohol dijumpai. Riwayat minum jamu dijumpai
Status presens dijumpai sensorium compos mentis dengan TD = 130/80 mmHg, N = 40 kali/menit, RR = 20
kali/menit dan T = 36,9 C. Keadaan umum dan keadaan penyakit tampak sedang.
Pada pemeriksaan abdomen dijumpai ascites, dan oedem pedal.
Hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai creatinin clearance 4,16
Pemeriksaan EKG kesan sinus bradikardi dengan !st degree AV blok, OMI septal

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Danres
No.

No. MR :

Masalah

1.

Sirosis Hepatis stadium decompensata

2.

AKI stadium Failure

dd/ CKD stage V ec. HN

4 8 9 4 6 4
Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Rencana Diagnosa
Rencana Terapi
Rencana
Rencana
Monitoring
Edukasi
-Darah lengkap
- inj. Metoclopramide 1amp /12j/iv - Pemeriksaan
Menerangkan
- LFT Lengkap
-furosemide 1x 40mg
Klinis
dan menjelaskan
-Viral Marker
- Laboratorium
keadaan
- gamma GT
penyakit,
- LDH
penatalaksanaan
-PT; INR
dan komplikasi
- Albumin, Globulin
penyakit pada
- USG Abdomen
pasien
dan
-Gastroskopi
keluarga.
- Konsul div. Gastro
Enterorologi Hepatologi
- RFT lengkap/ hari
- Urinalisa
- USG Ginjal & sal.
Kemih
- Konsul div.

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM

3.

Sinus bradikardi dengan 1st degree AV blok

-

Nefrologi dan
Hipertensi
Konsul div.
Kardiologi

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
Tgl

P
Therapy

13/04/2012
s/d
14/04/2012

Perut membesar Sens: CM ,TD : 130-140/60 mmHg

(+), rasa menyesak Pols : 40-56 x/mnt, reguler, t/v: cukup
(+)
RR : 18-20x/mnt, Temp: 36,1-36,5 C
PD : Thorax :
SP: Vesikuler
ST : Ronki basah basal
Abdomen : pekak beralih (+), Ascites (+)
Follow up stase div. GEH (13/04/2012)
S: perut menyesak (+); mual(+); muntah(-); BAK seperti teh
pekat (+); Riw sakit kuning (+); Riwayat konsumsi alkohol (+);
muntah darah (-); BAB hitam (-)
O: Sens: CM, TD: 140/60 mmHg, Pols 50x/menit, RR:
20x/menit, temp: 36,4C
PD: Kepala: mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-);
sklera ikterik (-)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST : (-)
Abdomen: soepel, H/L/R: ttb; shifting dullness (+); double
sound (+)
Ekstremitas: Superior: oedem (-)
Inferior: oedem (-)
A: Sirosis Hepatis std. Decompensata + PJK + AKI std Failure
P: Tirah baring,,diet Hati III,inj. Metoclopramide 1 ampr/8j/iv,

SH stadium DC +
CHF dengan
bradikardi + AKI
stadium Failure

- Tirah Baring
- Diet Hati III
- IVFD Dextrose 5 % 30
gtt/i
- inj. Ceftriaxom 1gr/12j/iv
- inj.furosemide 1amp /
12j/iv
-inj. Metoclopramide 1
amp/8 j/iv
- Aspilet 1x 80mg
- ISDN 3x5mg
- balance cairan 0

Diagnosti

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
balance cairan 0, th/ lain sesuai ruangan
Anjuran:
- LFT lengkap,LDH, gamma GT, PT-INR
- Albumin/Globulin
- Viral Marker (HBsAg; anti HCV)
- USG Abdomen
- Endoscopy
Follow up stase div. Kardiologi (13/04/2012)
S: sesak napas(-)
O: Sens: CM, TD: 140/60 mmHg, Pols 50x/menit, RR:
20x/menit, temp: 36,4C
PD: Kepala: mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-);
sklera ikterik (-)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST : (-)
S1-S2: normal; Murmur (-); Gallop (-)
Abdomen: soepel, H/L/R: ttb; shifting dullness (+); double
sound (+)
Ekstremitas: Superior: oedem (-)
Inferior: oedem (+)
EKG :sinus bradikardi , QRS complex 44x/i; axis normal, P
wave 0,06 detik, PR interval 0,20 detik. QRS complex 0,08.
ST-T change Qs di V1-V2, LVH (-), VES (-)
Kesan: sinus bradikardi dengan !st degree AV blok, OMI
septal
A:PJK + Sinus Bradikardi + SH std DC
P: Tirah baring, O2 1-2 l/1,diet Hati III, IVFD D 5% 20 gtt/i

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
makro, ISDN 3x5 mg. Aspilet dan simvastatin tunda sementara
Anjuran:
- Thorax foto ulang
Jawaban Konsul divisi Nefrologi& Hipertensi (13/04/2012)
S: BAK sedikit
O: Sens: CM, TD: 140/60 mmHg, Pols 50x/menit, RR:
20x/menit, temp: 36,4C
PD: Kepala: mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-);
sklera ikterik (-)
Leher: TVJ R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax: SP: vesikuler
ST : (-)
Abdomen: soepel, H/L/R: ttb; shifting dullness (+); double
sound (+)
Ekstremitas: Superior: oedem (-)
Inferior: oedem pretibial (+)
A: AKI std Failure + Hepatitis Kronik
dd/ CKD stage V ec. HN
P: Tirah baring, diet Ginjal 1800 kkal + 36 gr Protein; inj.
Furosemide 1 amp/1 2j,asam folat 3x1; konservatif
Anjuran:
Urinalisa
USG ginjal
RFT ulang /hari

10

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita :

Danres

No.

Tanggal
Ditemukan

1.
2.
3.
4.
5

07/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012
09/03/2012

No. RM. :
MASALAH

Selesai/
Tanggal
11/03/2012

Sepsis ec. Cholecistitis

cholecistitis
Cholestasis intrahepatik
DIC
Gastropati + ulcus duodenum

Masalah
Terkontrol/
Tanggal

Tetap
X
X

10/03/2012
X

11

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
6.
7.
8.

09/03/2012
09/03/2012
06/03/2012

Asites non sirotik ec hipoalbuminemia

Effusi pleura dextra et sinistra ec hipoalbuminemia
Closed Femur Fracture d/t implant failure

X
X
X

Kesimpulan dan prognosis

Prognosis : laki-laki, 36 th dengan diagnosis : Sepsis ec Cholangitis + DIC + Chlolestasis ec Cholangitis + Gastropati + Ulcus Duodenum + Asites non
sirotik ec hipoalbuminemia + Effusi pleura dextra et sinistra ec hipoalbuminemia + Closed Femur Fracture d/t implant failure

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

: Dubia
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Dokter Ruangan

12

: 1. dr. Yulika Ikhmawati

2. dr.Nyak Hayati
3. dr. Marah Halim
4. dr. Ari sudibrata
5. dr. Ayu Nurul

Case Problem 4
dr. Yulika Ikhmawati
RA2 (Pria) RSUPHAM
Presentator : dr. Yulika Ikhmawati
COW
: dr. Donald B P Purba

DKR

13

: 1. dr. Radar Tarigan, Sp. PD

2. dr. Imelda Rey, Sp. PD
3. dr. Anita, Sp. PD