...........................................................................................................

UNIVERSITAS
NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan surabaya 6 Malang 651455 Gedung G3 telp : (0341) 551-312 psw 297,295 Telp./Fax. (0341) 587082 (langsung)
Website: http//www/umteknik sipil.or.id E-mail: admin@umftekniksipilum.or.id.

SURAT TUGAS
Nomor:
/J36.1.31.4.2/PP/2005
Dekan Fakultas Teknik Universitas Negeri Malang (UM) menugasi mahasiswa:
No.

Keperluan
Tempat
Waktu
Keterangan

Nama Mahasiswa

NIM

: Melaksanakan Praktek Industri

: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................

Kami harap tugas tersebut dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan melaporkan

pelaksanaannya.

Malang,
a.n. Dekan,
Ketua Jurusan Teknik Sipil

Tembusan:
1. Dekan (sebagai laporan)
2. Pembantu Dekan I
3. Direktur Perusahaan
4. Dosen Pembimbing

.
NIP.

JADWAL KEGIATAN PI DI INDUSTRI

Nama Perusahaan : ...................................................................................
Alamat

: ...................................................................................
...................................................................................

Nama Mahasiswa

: ...................................................................................

NIM

: ...................................................................................

No.

Tanggal

Mengetahui:
Pembimbing Industri

(Nama terang)

Pokok Kegiatan

Keterangan

,
Praktikan,

(Nama terang)

Catatan: kolom dan baris dapat disesuaikan dengan kebutuhan di tempat praktik.

AGENDA HARIAN PRAKTEK INDUSTRI

Nama Mahasiswa

:..................................................

NIM/DNI

: ..................................................

Program Studi

: ..................................................

Tempat PI

: ..................................................

Catatan kegiatan PI
No.

Hari/Tanggal

Uraian Singkat Kegiatan atau Pekerjaan

yang dilakukan dan Gambar-gambar
hasil pengamatan

Tanda tangan
Pembimbing
Industri

Mahasiswa,
.
Mengetahui
Dosen Pembimbing

Pembimbing Industri

NIP.

NIP.

DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK

Nama Perusahaan/Industri : ..................................................

No.

Mulai Praktek Tanggal

: ..................................................

Berakhir Tanggal

: ........................................................

NIM

Nama
Mahasiswa

Keterangan:
- Sakit
- Ijin
- Tanpa Ijin

18

19

20

21

22

23

Bulan Mei
24 25 26

27

28

29

30

: ......................... Hari
: ......................... Hari
: ......................... Hari

.............., .................
Mengetahui:
Dosen Pembimbing,

Instruktur Industri

NIP.

...
NIP.

31

CATATAN KEGIATAN PRAKTEK INDUSTRI

Minggu ke

: .......................

Tanggal

:........................s.d................................

Lama Pelaksanaan :...........................(Jam kerja kumulatif)

URAIAN KEGIATAN:

..............., ........................
Mengetahui:
Pembimbing Industri,

Praktikan,

(Nama Terang + Spempel Perusahaan)

(Nama Terang+ NIM)