Anda di halaman 1dari 9

DATA DASAR

Identitas
Nama

: Ny. S

Usia

: 39 tahun

Nama suami

: Tn. T

Alamat

: DS Brambang no - RT 4 RW 12

No. Telepon

:-

Tahun menikah

: 1996

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan suami

: Karyawan

Pendidikan suami

: SMA

Riwayat Haid :
Menarche
: 16 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lama haid
:7 hari
Riwayat Kehamilan Sekarang
Hari pertama haid terakhir

: 20-03-2015

Siklus haid

: teratur per 28 hari

Taksiran waktu persalinan

: 27-12-2015

Perdarahan pervaginam

: +, flek

Keputihan

:-

Mual dan muntah

: mual(+), muntah(-) sejak 1 bulan yang lalu

Masalah/kelainan pada kehamilan ini: Pemakaian obat dan jamu-jamuan

:-

Keluhan lainnya

: nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu,


nyeri perut bagian bawah dan demam sejak satu
hari yang lalu disertai menggigil

Riwayat Kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi terdahulu

: pil KB, suntik KB pertiga bulan tetapi pasien tidak


ingat sejak kapan dan sampai kapan

Riwayat kontrasepsi terakhir

: IUD sejak 2013 tetapi saat dicek di klinik IUD nya


tidak ada lagi dan pasien lupa waktunya

Riwayat Obstetri
Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi : G5P3A1
Jumlah persalinan cukup bulan

:3

Jumlah persalinan prematur

:-

I
II
III
IV
V

: 18 tahun / Laki Laki/ Bidan/ Spontan/ Aterm/2800g/ Sehat


: kuret e.c abortus usia kehamilan 8 minggu
: 12 tahun/ Perempuan/ Rumah Sakit / Dokter/ Spontan/ Aterm/ 3500g/ Sehat
: 5 tahun/ Laki-laki/ Rumah Sakit / Dokter/ Spontan/ Aterm/ 3400g/ Sehat
: Hamil ini

Perdarahan pada kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu: Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan): Riwayat berat bayi <2500g atau >4000g: Riwayat kehamilan sungsang : Riwayat kehamilan ganda

:-

Riwayat pertumbuhan janin terhambat: Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian janin: Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: Durasi menyusui eksklusif: 6 bulan

Riwayat Medis Lainnya


Penyakit jantung

:-

Hipertensi

:-

Diabetes melitus

: +, 2014, terapi tidak teratur

Penyakit hati (hepatitis)

:-

Infeksi menular seksual

:-

Lainnya

:-

Alergi obat/makanan

:-

Riwayat operasi

:-

Obat yang rutin dikonsumsi : Status imunisasi tetanus

:-

Riwayat transfusi darah

:-

Riwayat penyakit keluarga

:-

Riwayat kecelakaan (trauma) : Riwayat Sosial Ekonomi


Usia ibu saat pertama menikah: 19 tahun
Status perkawinan

: menikah

Kebiasaan makan minum

: makan 3x per hari dan minum 6 gelas perhari

Kebiasaan merokok dan alkohol: Riwayat Penyakit Sekarang:


Alloanamnesis dengan penderita tanggal 17 April 2015
Pukul 12.45:00 WIB di Ruang Melati
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan: Menggigil, mual, nyeri ulu hati, flek dari kemaluan
Pasien wanita 39 tahun datang ke Institut Gawat Darurat RS Bhangkara Kota
Semarang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk RS disertai dengan
menggigil. Sejak satu bulan yang lalu pasien merasakan mual, selera makan menurun dan
nyeri ulu hati tanpa disertai muntah. Pasien mengatakan sejak menstruasi satu bulan yang
lalu, 20 Maret 2015, belum berhenti sampai dilakukan pemeriksaan hari ini. Darah yang
keluar hanya bercak-bercak kecoklatan disertai lendir yang keluar setelah BAK, bau (+),
nyeri (-). Untuk keluhan perdarahan ini pasien sudah berobat ke klinik tetapi tidak diberi
obat dan pasien juga kontrol untuk IUD yang sudah dipasang 2 tahun yang lalu dan
dinyatakan tidak ada lagi. Pasien melakukan tes kehamilan, dinyatakan (+). Bidan di

klinik menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter hari Jumat, tapi
pasien tidak tahan dengan keluhan demamnya sehingga pasien datang ke IGD RS
Bhangkara. Riwayat jatuh(-), riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan (-), riwayat
pijet (-).
Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik
Tanggal

: 17 April 2015

Jam

: 13:00

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Compos Mentis, GCS 15, Tampak sakit sedang

Tanda vital
Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 96 x/menit

Frekuensi napas

: 24 x/menit

Suhu tubuh

: 37.80 C

Data antropometri

: BB = 70 kg, TB = 155 cm

Pemeriksaan Sistem
Kepala

: Normocephal, rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, reflex

cahaya (+/+)
Telinga: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, mukosa hidung merah muda, sekret (-/-)
Mulut dan Tenggorok :
o Bibir
: tidak sianosis
o Lidah
: tidak kotor
o Uvula
: di tengah
o Faring
: tidak hiperemis
o Tonsil
: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Leher

: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba, trakea di tengah

KGB

: Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila,inguinal

Payudara

tidak teraba membesar.


: - Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak ada retraksi,

KGB
Payudara

Toraks

- Tak tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,


- Tidak teraba massa, tanda radang (-/-), nyeri tekan (-/-)
: Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila,inguinal
tidak teraba membesar.
: - Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak ada retraksi,
- Tak tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,
- Tidak teraba massa, tanda radang (-/-), nyeri tekan (-/-)
:

Paru-paru
I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra
A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)
P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I : Datar
A : Bising usus (+) 8x/menit
P : Timpani pada keempat kuadran abdomen
P : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran bawah, hepar; lien dan ginjal tidak teraba
membesar
Anus dan genitalia

: dalam batas normal

Ekstremitas dan tulang belakang:


Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

< 2

<2

Anemis

-/-

-/-

Pemeriksaan Obstetrik Ginekologi :


1. Status Obstetri
TFU
: Tidak dapat dinilai
DJJ
: (-)
HIS
: (-)
L I LIV : Tidak dapat dinilai
2. Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar ( PPV)
: (+)
Fluor/Fluxus
: (-/+), sedikit
Pemeriksaan Vaginal Toucher (VT)
:
o Porsio uteri
: lunak (-), tertutup
o Adnexa dextra
: nyeri (-), massa (-)
Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Golongan darah
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Lekosit
2. Urinalisa
Tes Kehamilan

: positif

3. Kimia Klinik
GDS stick
4. USG

: 174

73.0
83.1
27.6
33.2
13.4
8.7
9.9
O
12.3
4.45
215.000
11.700

Deskripsi:
Uterus ukuran membesar
GS intra uteri (+)
FP (+) 2.61 cm
FHM (-)
Usia kehamilan 9 minggu 2 hari
RESUME
Telah diperiksa pasien wanita berusia 39 tahun datang ke Institut Gawat
Darurat RS Bhangkara Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum
masuk RS disertai dengan menggigil. Sejak satu bulan yang lalu pasien merasakan mual,
selera makan menurun dan nyeri ulu hati tanpa disertai muntah. Pasien mengatakan sejak
menstruasi satu bulan yang lalu, 20 Maret 2015, belum berhenti sampai dilakukan
pemeriksaan hari ini. Darah yang keluar hanya bercak-bercak kecoklatan disertai lendir
yang keluar setelah BAK danbau (+). Untuk keluhan perdarahan ini pasien sudah berobat

ke klinik tetapi tidak diberi obat dan pasien juga kontrol untuk IUD yang sudah dipasang
2 tahun yang lalu dan dinyatakan tidak ada lagi. Pasien melakukan tes kehamilan,
dinyatakan (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah:
100/70 mmHg, nadi: 96 kali/menit, pernapasan: 24 kali/menit, suhu: 37,8C, abdomen
pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+) terutama di kuadaran bawah. Pada pemeriksaan
ginekologi didapatkan Pengeluaran PerVaginam (+) berupa Fluor/Fluxus (-/+),
berwarna kecoklatan. Pemeriksaan Vaginal Toucher (VT) didapatkan

sedikit

uterus telah

menebal. Pemeriksaan laboratorium terakhir didapatkan lekosit (11.7 ribu/UL), dan


gravindex test positif (+). Pada USG didapatkan GS intra uteri (+), FP (+) 2.61 cm, FHM
(-), usia kehamilan 9 minggu 2 hari.
Diagnosis : Abortus Septik
Diagnosis Banding :
Terapi : Pre-operatif

Rencanakan rawat inap


Persiapkan dilatasi dan kuretase
IVFD RL 20 tpm
IVFD Paracetamol 1000mg/100ml
Injeksi Cefotaxime 2x1gram Ampul
Injeksi Ranitidine 2x50 gram Ampul
Cytotec 2 tabletx200gram pervaginam
Puasa 6-8 jam sebelum operasi

Operatif
o Kuretase
Post-Operatif

Observasi Keadaan Umum dan Tanda Vital

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Cefotaxime 2x1gram Ampul


Injeksi Ranitidine 2x50 gram Ampul

Injeksi Ketorolac 2x250 mg Ampul

Prognosa:

Ad Vitam

: ad Bonam

Ad Functionam

: ad Bonam

Ad Sanationam

: ad Bonam

Kontrol 1 minggu setelah kuretase

Kontrasepsi

Saran: