Jumlah peserta
: orang
Yang hadir
:
orang,
yakni
nomor:
..
:
orang,
yakni
nomor:
..
Catatan:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Pengawas I
_____________________
Pengawas II
_____________________
potong disini
Jumlah peserta
: orang
Yang hadir
:
orang,
yakni
nomor:
..
:
orang,
yakni
nomor:
..
Catatan:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Pengawas I
_____________________
Pengawas II
_____________________