Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

I.

II.

Clarissa Yudakusuma

IDENTITAS PASIEN
No. MR

: 00-61-14-65

Nama

: An. N

Tanggal lahir

: 6 Oktober 2014

Umur

: 7 bulan

Alamat

: Perumahan Harapan Kita, Karawaci Tangerang

No. Telepon

: 0812-8995-1998

DPJP

: dr.Melanie Widjaja, Sp.A

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 6 Mei 2015 pukul 00.30 di
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).
KU

: Kejang disertai demam sejak 1 jam SMRS

RPS

: Pasien datang tanpa kejang dan tanpa penurunan kesadaran ke IGD RSUS. Ibu
pasien mengatakan ada kejang disertai demam 1 jam SMRS dan 8 jam SMRS
(2 kali dalam 24 jam).
8 Jam SMRS: Anak mulai demam 38,5C, tidak lama kemudian kejang dengan
gerakan tangan kanan dan kiri menekuk kaku disertai mata
mendelik. Kejang berlangsung singkat, menurut pengakuan ibu
pasien kurang dari 5 menit. Setelah kejang berhenti, anak segera
dibawa ke bidan dekat rumahnya. Bidan memberikan obat lewat
dubur 1 kali ditambah dengan obat puyer dan Tempra sirup
untuk obat pulang.
1 Jam SMRS: Anak mulai demam lagi 39C kemudian diberikan Tempra
sirup. Tidak lama setelah pemberian Tempra sirup, anak
kembali kejang sama seperti kejang pertama kurang dari 5
menit. Anak kemudian dilarikan ke RSUS.
Sesampainya di RSUS, anak dipasang infus dan tidak diberikan pengobatan
tambahan. Ibu pasien menyangkal riwayat diare, batuk pilek maupun penyakit
lainnya sebelum muncul demam. Di rumah pasien, kakaknya baru sembuh dari
diare dan demam.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

RPD

Clarissa Yudakusuma

: Pasien memiliki riwayat kejang demam tanggal 24 April 2015 (12 hari SMRS).
Kejang demam terjadi 2 kali dalam 24 jam. Pasien sempat dirawat di bidan dan
RS Sari Asih. Riwayat asma dan alergi disangkal.

Riwayat Pengobatan : Selain Tempra sirup dan puyer yang diberikan oleh bidan, pasien
tidak ada pengobatan dari dokter maupun yang dibeli sendiri.
Riwayat Keluarga

: Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang


demam atau penyakit ayan. Nenek pasien dari pihak ibu memiliki
hipertensi.

Gambar 1. Genogram An. N

Riwayat Kehamilan : Kehamilan 42 minggu. Ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan rutin
cek USG dan cek laboratorium selama kehamilan. Selama hamil
tidak rutin konsumsi pengobatan/vitamin.
Riwayat Persalinan : SC atas indikasi hipertensi dalam kehamilan dengan tekanan
darah 180/120 mmHg. Persalinan di RSUS dengan
dr.Bonaventura, Sp.OG. Bayi lahir langsung menangis dan
dilakukan inisiasi menyusui dini.
Riwayat Nutrisi

: Usia 0 5 bulan: Susu Formula (SF) 3-4 x 60 ml 3-4 x 120 ml


ditambah ASI, menyusu 1 jam setiap hari kerja
& full ASI setiap hari libur
Usia 6 7 bulan: Pagi : Biskuit bayi 1,5 buah + SF 120 ml
Siang : Bubur Milna 1 sachet + SF 120 ml
Sore : Buah-buahan (pepaya, pisang) 5 sdm
Malam : Bubur Milna 1 sachet + SF 120 ml
Kesan: kuantitas kurang, kualitas cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

Riwayat Tumbuh Kembang: Usia 3 bulan

: Tengkurap bolak-balik

Usia 4-5 bulan: Mengangkat kepala


Usia 6 bulan : Merayap (belum merangkak)
Riwayat Imunisasi : Sampai usia 7 bulan hanya imunisasi polio 1 kali & hepatitis B 1
kali di RSUS setelah lahir. Ibu pasien mengatakan setiap kali
hendak imunisasi, anak demam.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 6 Mei 2015 pukul 01.00 di IGD RSUS.
Keadaan umum : Tampah sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis (E4M6V5), kontak (+)
Nadi
Respirasi
Suhu

: 160 x/min
: 52 x/min
: 38,3C

reguler, kuat, equal


reguler
(axilla)

STATUS GIZI & ANTROPOMETRI


Berat badan
Tinggi badan
Berat ideal
LiLA
Lingkar kepala

: 6,6 kg
BB/U
: 69 cm
TB/U
: 8 kg
BB/TB
: 12 cm
LiLA/U
: 41 cm (normocephal)

: -2 < SD < 0
: 0 < SD < +2
: -3 < SD < -2
: -3 < SD < -2

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax

Abdomen
Ektremitas

: ubun-ubun besar datar, 1 cm


: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, isokor 3/3
: mukosa lembab, stomatitis (-), faring tenang, lidah putih, T2/T2
: limfadenopati (-)
: - Jantung : bunyi jantung S1 S2 reguler
murmur (-) gallop S3 S4 (-)
- Paru
: retraksi (-) suara nafas vesikuler seluruh lapang paru
wheezing -/- ronchi -/: datar, bising usus meningkat, lunak, nyeri tekan (-), organomegali (-)
: akral hangat, edema, CRT < 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinsky I-II (-), Kernig (-), Lasegue (-)
Refleks patologis : Babinsky (-) klonus (-)
Refleks fisiologis : biceps (+/+), patella (+/+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


LABORATORIUM DARAH LENGKAP (6 Mei 2015)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

1. Hemoglobin

11,88

11,70 15,50

g/dl

2. Hematokrit

35,36

35,00 47,00

3. RBC

4,46

3,80 5,20

106/L

4. WBC

8,60

3,60 11,00

103/L

394,00

150,00 440,00

103/L

Basofil

01

Eosinofil

13

Neutrofil Batang

26

Nautrofil Segmen

69

50 70

Limfosit

19

25 40

Monosit

28

1. MCV

79,27

80,00 100,00

fL

2. MCH

26,63

26,00 34,00

pg

3. MCHC

33,59

32,00 36,00

g/dl

0 20

mm/jam

1. Natrium

132

137 145

mmol/L

2. Kalium

4,5

3,6 5,0

mmol/L

3. Klorida

107

98 107

mmol/L

5. Platelet

Laju Endap Darah

IV.

RANGKUMAN
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke IGD RSUS dengan riwayat kejang
demam 2 kali dalam 24 jam terakhir. Pasien datang ke IGD tanpa kejang dan tanpa
penurunan kesadaran. Riwayat kejang pertama terjadi 8 jam SMRS dengan suhu badan
38,5C, gerakan tonik-klonik umum kurang dari 5 menit, diberikan obat per rektal oleh

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

bidan. Kejang kedua terjadi 1 jam SMRS dengan suhu badan 39C, gerakan tonik
klonik umum kurang dari 5 menit. Tidak ada riwayat diare atau infeksi saluran
pernafasan. Di rumah pasien, kakak pasien baru sembuh dari diare disertai demam.
Sebelum ini, pasien pernah mengalami kejang demam kompleks 2 kali dalam 24 jam
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat kejang
demam maupun epilepsi. Riwayat nutrisi pasien terkesan kurang dalam kuantitas tapi
cukup dalam kualitas. Riwayat imunisasi pasien belum lengkap. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu badan 38,3C. Status antropometri kesan gizi kurang perawakan
normal. Status generalis dalam batas normal, pemeriksaan neurologis rangsang
meningeal dan refleks patologis tidak didapat.
V.

DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, temuan klinis & hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan
pada pasien, ditegakkan diagnosis sebagai berikut:
Diagnosis klinis: - Kejang demam kompleks
- Gizi kurang
- Delayed immunization

VI.

TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
-

Rawat inap untuk observasi


IVFD D5NS
610 ml / 24 jam
Paracetamol drop
3 x 0,7 ml (PO)
Diazepam drop
0,7 ml (PO)

setiap suhu 38C

NON-MEDIKAMENTOSA
- Cek lab urin lengkap
- Rencana imunisasi kejar setelah pulang perawatan
- Edukasi mengenai pemberian ASI & nutrisi
VII. FOLLOW UP
Tanggal

Catatan Perkembangan Pasien dan Instruksi Dokter

Kamis, 7
Mei 2015

S: Demam (-), tidak ada kejang lagi sejak kejang terakhir. Minum susu
formula habis 4 x 120 ml ditambah bubur Milna 3 x 1 sachet, muntah (-)
kembung (-) anak aktif bergerak. BAK di pampers, ganti 5-6 kali
sehari. BAB 3x dari semalam, lunak berampas kuning kehijauan, lendir
(-) darah (-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

O: Keadaan umum
Kesadaran

: Sakit sedang
: Compos mentis

N:108 x/m reguler, kuat | RR: 18x/m reguler | S: 37,7C


STATUS GENERALIS
Kepala
Mata

: ubun-ubun besar datar, 1 cm


: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
reflek cahaya +/+, isokor 3/3
THT
: mukosa lembab, lidah putih, faring tenang, T2/T2
Leher
: limfadenopati (-)
Thorax
: - Jantung
: bunyi jantung S1 S2 reguler
murmur (-) gallop S3 S4 (-)
- Paru
: retraksi (-) suara nafas vesikuler
wheezing -/- ronchi -/Abdomen : datar, bising usus (+) normal, lunak, nyeri tekan (-),
organomegali (-)
Ektremitas : akral hangat, edema, CRT < 2 detik
STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal (-), refleks patologis (-), refleks fisiologis (+)
*) Nb: pemeriksaan penunjang urin lengkap tidak dapat dilakukan
karena urin tampung yang dipasang pada pasien selalu
merembes & lepas
A: - Kejang demam kompleks
- Gizi kurang
- Delayed immunization
P: - Rawat jalan, kontrol ke OPD 1 minggu
- Paracetamol drop
3 x 0,7 ml (PO)
- Diazepam drop
0,7 ml (PO)
- Rencana imunisasi kejar
- Edukasi ASI & nutrisi

setiap suhu 38C

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam

: bonam
: dubia ad bonam
: bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

IX.

Clarissa Yudakusuma

PEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan temuan klinis & hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan pada pasien,
diagnosis yang ditegakkan ialah kejang demam kompleks, gizi kurang dan delayed
immunization.

KEJANG DEMAM KOMPLEKS


Diagnosis kejang demam kompleks ditegakkan berdasarkan pemeriksaan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dengan beberapa pertimbangan sebagai berikut:1,2
Kejang yang didahului demam yang berulang 2 kali dalam 24 jam
Tidak didapatkan kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang
Menurut Konsensus Kejang Demam IDAI 2006 dan American Academy of Pediatrics
2011, bayi 6-12 bulan dengan riwayat imunisasi yang tidak jelas dan riwayat pemakaian
antibiotik yang tidak jelas sangat dianjurkan untuk dilakukan pungsi lumbal.1,3 Namun,
berdasarkan klinis pasien yang tidak mengarah ke meningitis (kesadaran compos
mentis, tidak ada defisit neurologis, anak gerak aktif dan bernafsu makan baik) pungsi
lumbal tidak dilakukan.
Pada sebagian kasus, kejang demam akan berulang kembali. Faktor risiko berulangnya
kejang demam dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Risiko berulangnya kejang demam4

Faktor Risiko

Jumlah Faktor
Risiko

Risiko Berulang dalam 2


Tahun (%)

Usia < 18 bulan

10-15

Awitan kejang < 1 jam setelah


demam

> 20

> 30

> 60

> 70

Riwayat kejang demam pada


keluarga (first- degree)
Temperatur yang rendah saat
kejang (<40C)

Risiko berulangnya kejang demam pasien dalam 2 tahun ke depan sebesar 60-70%.
GIZI KURANG
Pada pasien ini juga mengalami gizi kurang, diakibatkan karena asupan nutrisi dengan
kuantitas yang tidak mencukupi kebutuhan kalori per hari. Apabila dihitung, asupan
kalori pasien adalah sebagai berikut:
Pagi

: Biskuit bayi 1,5 buah + SF 120 ml

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

67,5 + 80,4 kkal

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

Siang : Bubur Milna 1 sachet + SF 120 ml


Sore
: Buah-buahan 5 sdm
Malam : Bubur Milna 1 sachet + SF 120 ml

80 + 80 kkal
30 kkal
80 + 80 kkal

TOTAL: 353,9 kkal/hari


Sementara untuk bayi usia 7 bulan kebutuhan kalori per hari adalah 100 kkal/kgBB/hari,
pada pasien ini dengan berat 6,6 kg dan berat ideal 8 kg, kebutuhan kalori per hari harus
mencapai 800 kkal/hari. Dengan jumlah kalori yang selama ini diberikan, kebutuhan
kalori per hari hanya tercukupi 44,2%.
Dengan target berat badan ideal 8 kg, rencana minum dan makan pasien direncanakan
sebagai berikut:

07.00
10.00
12.00
13.00
15.00
16.00
18.00
19.00
22.00
01.00
04.00

: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Bubur Milna 1 sachet
: Susu 100 ml
: Buah-buahan 5 sdm
: Susu 100 ml
: Bubur Milna 1 sachet
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml
: Susu 100 ml

67 kkal
67 kkal
80 kkal
67 kkal
30 kkal
67 kkal
80 kkal
67 kkal
67 kkal
67 kkal
67 kkal

TOTAL: 726 kkal/hari


Selain dari masalah kalori, pasien juga memiliki feeding problem dengan tidak
diberikannya ASI, alih-alih digantikan dengan susu formula. Berhubungan dengan
pengetahuan ibu pasien yang kurang, keluarga pasien tidak mengetahui pentingnya ASI
bagi bayi serta tidak mengetahui adanya cara penyimpanan ASI perah. Kendala yang
dialami oleh sang ibu pasien adalah pekerjaannya yang menyebabkan ibu tidak dapat
menyusui bayinya saat hari-hari kerja (hanya sekitar 1 jam malam hari sebelum tidur).
Berdasarkan masalah yang ditemukan ini, pasien kemudian diedukasikan mengenai
pentingnya ASI dibanding susu formula dan adanya cara penyimpanan ASI perah agar
bayi tetap dapat minum ASI saat ibu bekerja.
DELAYED IMMUNIZATION
Masalah lain yang terdapat pada pasien ini adalah imunisasi dasar yang tertinggal
(delayed immunization). Program imunisasi kejar dapat dilakukan setelah pulang
perawatan dengan jadwal sebagai berikut:
12 Mei 2015 (usia 7 bulan) : Tes Mantoux
14 Mei 2015 (usia 7 bulan) : Bila Mantoux (-) BCG, Hepatitis B, Polio, DTP

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH

Laporan Kasus

Clarissa Yudakusuma

14 Juni 2015 (usia 8 bulan) : Hepatitis B, Polio, DTP


14 Juli 2015 (usia 9 bulan) : Hepatitis B, Polio, DTP, Campak

X.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. Konsensus Penatalaksanaan Kejang
Demam. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2006.
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile
Seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with
simple febrile seizures. Pediatrics. 2008;121:1281-6.
3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures.
Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics.
2011;127:389-94.
4. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME et al.
Predictors of recurrent febrile seizures: A prospective cohort study. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1997;151:371-8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Siloam Hospitals Fakultas Kedokteran UPH