Anda di halaman 1dari 9

Nama Peserta : dr.

Amalia Anita Hawas


Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus bedah; Ileus obstruksi letak tinggi
Tanggal (kasus) : 4 Juni 2014
Presenter : dr. Amalia Anita Hawas
Nama Pasien : Tn. M
No. RM : 268038
Tanggal Presentasi : 23 Juni 2014
Pendamping : dr. Mardiati Rahayu
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi :
Laki-laki, 56 tahun; mual, muntah, tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari
sebelum masuk RS
Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien ileus obstruksi letak tinggi
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. M
No CM : 268038
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki laki berusia 56 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama
tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk RS. Selain itu pasien
merasakan perutnya kembung, semakin membesar dan terasa nyeri. Sejak 2 hari sebelum
masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu makan
semakin menurun dan badan menjadi lemas. Kencing sedikit sejak sehari yang lalu. Selama
4 hari pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan
keluarga memutuskan untuk membawa ke dokter.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi hernia di buah zakar kanan tahun 2006
(nontension hernioraphy atas indikasi hernia skrotalis dekstra inkarserata; RS PKU
Gombong; tanggal 24 Maret 2006)
Riwayat keluhan serupa dan dioperasi tahun 2006
(laparotomi eksplorasi dan reseksi ileum atas indikasi ileus obstruksi dengan adhesi
usus dan perforasi ileum post hernioraphy; RS PKU Gombong; tanggal 31 Maret 2006)
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (disangkal).
4. Riwayat pekerjaan :
Petani
5. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis

Vital signs
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi
: 110x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas: 24x/menit
Suhu tubuh
: 37,4 C per aksilla
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/ Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus,
detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi tak teraba
Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
Abdomen
Inspeksi
: tampak cembung, sikatrik luka bekas operasi (+)
darm contour (+), darm steifung (-)
Auskultasi
: peristaltik (-)
Perkusi
: hipertimpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi
: distensi (+), NT (+) difus di seluruh lapang abdomen,
lien dan hepar sulit dinilai
Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin +/+/+/+
Capillary refill 1-2 detik
Rectal touche:
Massa (-), Tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps,
nyeri tekan (+) di seluruh lapang; handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium
Hemoglobin
: 9,8 g/dl
()
Leukosit
: 3660/ul
()
Hematokrit
: 30,6 %
()
6
Eritrosit
: 3,31x10 /ul (N)
Trombosit
: 421.000/ul (N)
CT
: 4 menit
(N)
BT
: 2 menit
(N)
Kalium
: 2,22 mEq/L ()
HbsAg
: negatif
(N)
GDS stick
: 54 mg/dl
()
Foto abdomen 3 posisi
- Supine :
Gambaran distensi abdomen (+)
Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas
Gambaran udara di systema usus

Fecal material tidak prominen


Gambaran distensi gaster (-)
Gambaran distensi usus (-)
- Setengah duduk dan LLD :
Gambaran coil spring (-)
Gambaran hering bone (-)
Gambaran air fluid level (+)
Gambaran udara bebas di anterior hepar (+)
Penebalan dinding usus (-)
Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda pneumoperitoneum
(perforasi)

EKG

DIAGNOSIS
- Ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda perforasi
- Syok hipovolemik
- Hipoglikemia
- Hipokalemia
TERAPI di IGD
- O2 4 liter permenit (nasal kanul).
- IVFD RL loading 1000 ml (2 flab), lanjut 25 tpm
(Vital sign post loading RL 1000 ml: tekanan darah 100/70, nadi 100 x/menit, RR 24
x/menit, suhu 37,2 C. Output urin menjadi 400 cc kuning pekat. Akral mulai hangat.
Capillary refill 1 detik)
- Inj. dekstrose 40% 1 flash
(sejam kemudian GDS menjadi 87 mg/dl)
- Inj. ketorolac 30 mg
- Pasang NGT keluar cairan berwarna kehijauan 150 cc
- Pasang DC keluar urin berwarna kuning pekat 100 cc
Konsul Sp B dan Sp An. Instruksi :
- Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju
- IVFD RL/D5 = 30 tpm
- Inj. cefotaxim 2 x 1 gram (skintest)
- Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg
- NGT dekompresi

DC balance cairan
Koreksi kalium: KCl 2 flash dalam 500 cc RL 20 tpm cek ulang K post koreksi
Sedia PRC 2 kolf

Daftar Pustaka :
1. Sjamsulhidajat, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
3. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010.
2. Faradilla Nova. Ileus Obstruksi. Pekanbaru. FK Univ. Riau. 2009.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis ileus obstruksi letak tinggi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan ileus obstruksi letak tinggi
3. Edukasi mengenai tatalaksana ileus obstruksi letak tinggi
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1.

2.

Subyektif:
Pasien laki laki berusia 56 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan
utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk RS. Selain itu
pasien merasakan perutnya kembung, semakin membesar dan terasa nyeri. Sejak 2 hari
sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu
makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Kencing sedikit sejak sehari yang
lalu. Selama 4 hari pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat,
pasien dan keluarga memutuskan untuk membawa ke dokter. RPD :
a. Riwayat nontension hernioraphy atas indikasi hernia skrotalis dekstra inkarserata
tanggal 24 Maret 2006
b. Riwayat laparotomi eksplorasi dan reseksi ileum atas indikasi ileus obstruksi dengan
adhesi usus dan perforasi ileum post hernioraphy tanggal 31 Maret 2006
Obyektif:
a. Keadaan umum : tampak lemas. Kesadaran: composmentis.
b. Vital sign TD: 90/70 mmHg, Nadi: 110x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 37,4 C.
c. Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung, sikatrik luka bekas operasi (+), darm contour (+),
darm steifung (-)
Auskultasi: peristaltik (-)
Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : distensi (+),NT (+) difus di seluruh lapang abdomen
d. Rectal touche: massa (-), tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla
recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang, handschoen: darah (-), feses (-), lendir
(-).
e. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:
Hemoglobin 9,8 g/dl (); Leukosit : 3660/ul (); Hematokrit : 30,6 % ();
Trombosit: 421.000/ul; Kalium : 2,22 mEq/L (); GDS stick : 54 mg/dl ()
f. Hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi didapatkan:
Gambaran distensi abdomen (+), pra peritoneal fat line kanan kiri tegas, gambaran
udara di systema usus, gambaran coil spring (-), gambaran hering bone (-), gambaran
air fluid level (+), gambaran udara bebas di anterior hepar (+). Kesan: gambaran ileus
obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda pneumoperitoneum (perforasi).

3.

4.

Assesment
a. Pada kasus ini, diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis
yaitu 4 gejala klinik kardinal menurut Winslet dan Sabiston yaitu nyeri abdomen,
muntah, distensi, dan kegagalan defekasi dan/atau flatus. Diagnosis ileus obstruktif
ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan radiologi.
b. Pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah 90/70 mmHg dan nadi 110 x/menit
menunjukkan adanya syok, jika dikaitkan dengan ileus obstruktif maka penyebabnya
adalah syok hipovolemik. Tanda vital lain dalam batas normal, termasuk suhu yang
menandakan pasien belum masuk dalam peritonistis atau septikemia.
c. Pemeriksaan fisik abdomen yaitu dari inspeksi tampak adanya distensi abdomen,
gambaran usus dapat terlihat dari luar (darm contour) karena dilatasi loop-loop usus
akibat akumulasi gas dan cairan yang tidak dapat mencapai rektum akibat adanya
obstruksi. Peristaltik usus dapat terlihat dari luar (darm steifung) yang berkorelasi
dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah; dari auskultasi terdengar
bunyi peristaltik usus meningkat berupa episodik gemerincing logam bernada tinggi
dan gelora (rush) di antara masa tenang (metallic sound) yang menunjukkan adanya
obstruksi di bagian distal daerah yang diauskultasi. Pada obstruksi usus yang lanjut
seperti yang terjadi pada pasien tersebut, peristaltik mudah hilang karena dinding
usus kehilangan daya kontraksinya. Kondisi tersebut dikenal dengan gambaran klinik
gangguan kolik menghilang, distensi usus berat, gangguan keseimbangan elektrolit
dan asam basa, serta dehidrasi berat; dari palpasi didapatkan adanya nyeri tekan
seluruh regio abdomen tapi tanda-tanda peritonitis tidak begitu jelas; dari perkusi
didapatkan hipertimpani.
d. Pemeriksaan rectal touche tidak didapatkan adanya massa atau tumor serta tidak
adanya feses di dalam ampulla menggambarkan ileus obstruktif letak tinggi.
e. Dari pemeriksaan foto abdomen 3 posisi mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif
dibuat. Gambaran distensi abdomen (+), gambaran udara di systema usus, gambaran
coil spring (-), gambaran hering bone (-), gambaran air fluid level (+), gambaran
udara bebas di anterior hepar (+). Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi,
dengan tanda-tanda pneumoperitoneum (perforasi).
f. Pemeriksaan darah rutin menunjukkan anemia ringan (Hb 9,8 g/dl); leukosit yang
agak rendah 3660/ul; hipokalemia
2,22 mEq/L menunjukkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit; hipoglikemia 54 mg/dl menunjukkan bahwa kadar
glukosa darah rendah karena nafsu makan pasien yang menurun selama terjadi ileus.
Plan
Terapi di IGD
- O2 4 L/menit (nasal kanul) untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat
- IVFD RL loading 1 L (2 flab), lanjut 25 tpm untuk mengatasi syok hipovolemik
(Vital sign post loading RL 1000 ml: tekanan darah 100/70, nadi 100 x/menit, RR 24
x/menit, suhu 37,2 C. Output urin menjadi 400 cc kuning pekat. Akral mulai
hangat. Capillary refill 1 detik)
- Inj. dekstrose 40% 1 flash untuk mengatasi hipoglikemia
(sejam kemudian GDS menjadi 87 mg/dl)
- Inj. ketorolac 30 mg sebagai analgetik
- Pasang NGT keluar cairan berwarna kehijauan 150 cc, untuk dekompresi usus
- Pasang DC keluar urin berwarna kuning pekat 100 cc, untuk pemantauan balance
cairan
Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap

agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita
ileus obstruksi letak tinggi dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan
pembedahan.
Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) dan spesialis anestesi
(Sp.An) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Instruksi :
- Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju
- IVFD RL/D5 = 30 tpm untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
- Inj. cefotaxim 2 x 1 gram (skintest) sebagai antibiotik untuk mengatasi infeksi
- Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest) sebagai antibiotik untuk mengatasi infeksi
- Inj. ranitidin 2 x 50 mg untuk mengurangi sekresi asam lambung
- NGT untuk dekompresi usus
- DC untuk pemantauan balance cairan
- Koreksi kalium: KCl 2 flash dalam 500 cc RL 20 tpm cek ulang K post koreksi
- Sedia PRC 2 kolf untuk persiapan pre operasi
Kegiatan
Edukasi pasien mengenai
penyakit dan terapi
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah
tindakan pembedahan

Periode
1 hari

1minggu post operasi

Hasil yang diharapkan


dilakukan terapi causatif oleh
SpB

Mengevaluasi hasil tindakan


pembedahan

KASUS BEDAH
ILEUS OBSTRUKSI LETAK TINGGI

Disusun oleh :
dr. Amalia Anita Hawas
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2014

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Senin, 23 Juni 2014 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :
Nama

: dr. Amalia Anita Hawas

Judul/topik

: Ileus obstruksi letak tinggi

Nama Pendamping

: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :


No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Amalia Anita Hawas

Presentan

2.

dr. Ary Nahdiyani Amalia

Dokter internship

3.

dr. Elok Nurfaiqoh

Dokter internship

4.

dr. Hadis Pratiwi

Dokter internship

5.

dr. Ira Safrilia Priwinda

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Amalia Anita Hawas