RSUD DR.

ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM

102360
STATUS
GIZI
BB :

Pasien dengan keluhan sesak nafas,

namun saat ini keluhan sudah berkurang,
batuk (+), nyeri perut dan dada saat
batuk (+), hidung tersumbat, nyeri
kepala (+), benjilan di leher.

ASSESSMENT
Dyspneu e.c dd :
1. Pneumonia
2. TB paru

TERAPI :

TANDA VITAL
HR
: 90 x/ menit
RR
: 25 x/menit
T
: 36,0 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normocephali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-) mukosa bibir
lembab (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) nodul
diameter 3cm x 3cm
Thorak : Simetris, retraksi interkostal
(-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+)
Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel,
nyeri tekan (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)

02 2 liter/menit
IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Cefotaxim 1gr/8jam
Inj. Ampicilin 500mg/6jam
Inj Ranitidin 45 mg/8jam
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Inj. Ampicilin 500mg/6jam
Diet MB

PLANING :
Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E

NAMA
UMUR

: Desiya Asmariska
: 16 tahun

TANGGAL
: 5 Oktober 2014
Pasien Serunee 1

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM

1021359
STATUS
GIZI
BB :
:

Sesak nafas, sudah berkurang, batuk (+),

nyeri perut dan dada saat batuk (+),
hidung tersumbat, nyeri kepala (+),
benjolan di leher

ASSESSMENT
Dyspneu e.c dd :
1. Pneumonia
2. TB paru

TERAPI :

TANDA VITAL
HR
: 96 x/ menit
RR
: 24 x/menit
T
: 36,8 oC
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normocephali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-) mukosa bibir
lembab (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) nodul
diameter 3cm x 3cm
Thorak : Simetris, retraksi interkostal
(-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+)
Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel,
nyeri tekan (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)

NAMA
UMUR
JK
TANGGAL

02 2 liter/menit
IVFD RL 20gtt/menit
Inj Ranitidin 45 mg/8jam
Paracetamol tab 3x500mg
Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB

PLANING :
Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E

: Desiya Asmariska
: 16 tahun
: Pr
: 6 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM

8152205
STATUS
GIZI
BB :

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan

dada saat batuk (+), hidung tersumbat,
nyeri kepala (+), benjolan di leher
TANDA VITAL
HR
: 92 x/ menit
RR
: 23 x/menit
T
: 36,3 oC

ASSESSMENT
Dyspneu e.c dd :
3. Pneumonia
4. TB paru

TERAPI :

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normocephali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-) mukosa bibir
lembab (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) nodul
diameter 3cm x 3cm
Thorak : Simetris, retraksi interkostal
(-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+)
Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel,
nyeri tekan (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)

NAMA
UMUR
JK
TANGGAL

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB

PLANING :
Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E

: Desiya Asmariska
: 16 tahun
: Pr
: 7 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM

1-01-80-14
STATUS
GIZI
BB :

Sesak nafas (-) batuk (+), nyeri perut dan

dada saat batuk (+), hidung tersumbat,
nyeri kepala (+), benjolan di leher

ASSESSMENT
Dyspneu e.c dd :
5. Pneumonia
6. TB paru

TANDA VITAL
HR
: 92 x/ menit
RR
: 24 x/menit
T
: 36,4 oC

TERAPI :

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normocephali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-), kornea jernih
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-) mukosa bibir
lembab (+)
Leher : Pembesaran KGB (-) nodul
diameter 3cm x 3cm
Thorak : Simetris, retraksi interkostal
(-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+)
Bising (-)
Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel,
nyeri tekan (-), peristaltik (+)
Ekstremitas : pucat : superior (-/-)
Inferior (-/-)
Udem : superior (-/-)
Inferior (-/-)

NAMA
UMUR
TANGGAL

Paracetamol tab 3x500mg

Ambroxol 3x cth
Amoxicilin 250mg 3x1 cap
Diet MB

PLANING :
Mantoux test hari jumat

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. dr. Bakhtiar, Sp. A, Mkes
DM. Neysa Azalia E

: Abdi Bayu
: 15 tahun, JK : Lk
: 21 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM
1018443

STATUS
GIZI

KU : Sesak nafas
KT : Sakit ulu hati
RPS : Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak
berkurang dengan perubahan posisi.
Sesak tidak dipengaruhi dengan cuaca
dan aktivitas. Pasien merupakan rujukan
dari RS. Meuraxa dengan keluhan
leukemia akut dan hiperleukositosis.
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati
perut terasa keras sejak 1 minggu smrs.
Sakit dirasakan seperti ditekan dan
bertambah sakit saat menelan makanan.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada
kedua leher yang dirasakan sejak 1
minggu smrs. Nafsu makan berkurang,
mual (+), muntah (+) nyeri kepala (+).
RPD
:
Pasien
belum
pernah
mengeluhkan hal ini sebelumnya.
RPO : Ranitidin 2x1, Metoklorpramide
RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan
keluhan yang sama seperti yang dialami
pasien
Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur
di bidan dan tidak pernah sakit saat
hamil.
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari
dua bersaudara.

ASSESSMENT
:
Efusi Pleura Bilateral + CML
TERAPI :

O2 2-3 L/I (nasal kanul)

IVFD 4: 1 20 gtt/ i (makro)
Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam iv
Inj. Novalgin 800 mg/ 12 jam iv
Allopurinol 200-200-100 mg

PLANNING :
Konsul bedah BTKV
Hidrasi
MDT ulang

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr.dr. Bakhtiar, M.Kes, Sp. A (K)
Cut Putri Riska

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

STATUS
GIZI

NAMA
: Abdi Bayu
UMUR
: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL
: 21 Oktober 2014
Pasien Infeksi 2 (Respirologi)

NOMOR CM
1018443

Riw. Pemberian Makan : 0-6 bulan ASI

+ Susu formula; 6 bulan 1 tahun Susu
formula + Nasi tim + Pisang + Nasi
lembek; 1 tahun sekarang makanan
keluarga

KETERANGAN :

TANDA VITAL
HR
: 94 x/ menit
TD
: 130/ 80 mmHg
RR
: 38 x/menit
T
: 37,3 oC
Akral : Hangat
Kesadaran : Compos Mentis

Laboratorium (17/9/2014)
Hb : 11,2 gr/dL
Ht : 33 %
Eritrosit : 3,7 x 106/ mm3
Leukosit : 546,6 x 103/ mm3
Trombosit : 69 x 103 U/L
MCV
: 90
MCH
: 31
MCHC
: 34
HbsAg
: negatif
Na/K/Cl : 135/5,5/102
Ur/Cr
: 43/0,8

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normocephali, wajah simetris,
jejas (-)
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-) RCL (+/+) RCTL (+/
+)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (+), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+),
sianosis (-), pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (+)
Thorak : Simetris, retraksi ICS (+), Ves
(+/+), Rh (-/-), wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+)
Abdomen : Simetris, distensi (+), nyeri
tekan (+), peristaltic usus
dbn, Shifting dullness (+)
Extremitas :
Sup
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-)

NAMA
UMUR
TANGGAL

Pemeriksaan Rontgen Thorax

(15/10/2014)
Kesimpulan: Pneumonia dan efusi
pleura bilateral

: M. Azka Asyfaq
: 4 tahun, JK : Lk
: 3 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM
1021308

STATUS
GIZI

KU : Demam
KT : Batuk, dan ruam kemerahan pada
leher dan kaki kanan.
RPS : Pasien datang dengann keluhan
demam yang dirasakan 8 hari SMRS.
Demam tidak terlalu tinggi dan tidak
pernah menggigil. Demam dirasakan
terus menerus dan tidak pernah turun.
Riwayat gusi berdarah dan mimisan
disangkal. Pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 3 hari smrs. Batuk tidak
berdahak. Tidak ada mual dan muntah.
Ruam kemerahan muncul di leher dan
dan kaki. Semakin lama ruam semakin
bertambah. Riwayat kejang (-), BAB
konsistensi normal, tidak ada darah dan
lendir. BAK normal tidak ada keluhan.
RPD : Pasien pernah dirawat di RS
Meuraxa selama 2 hari, kemudian
dirujuk ke RSUDZA.
RPO : Tranfusi trombosit 2 kantong.
RPK : Tidak ada keluarga pasien dengan
keluhan yang sama seperti yang dialami
pasien
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di
bidan dan dokter spesialis kandungan.
Tidak ada sakit selama hamil.
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari
tiga bersaudara.
Riw. Pemberian Makanan : 0-4 bulan
Asi, 4-12 bulan Susu formula = bubur
pisang, 12 bulan sampai sekarang
makanan keluarga biasa

ASSESSMENT
:
Idiopathic trombositopenia purpura
TERAPI :
IVFD RL 6gtt/ i (makro)
Methil prednisolon 3x4 mg tab

Dokter yang bertanggung jawab :

dr. Heru N. Herdata, Sp. A (K)
Cut Putri Riska

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

STATUS
GIZI

NAMA
: M. Azka Asyfaq
UMUR
: 4 tahun, JK : Lk
TANGGAL
: 3 Oktober 2014
Pasien non Infeksi 1 (Hematologi)

TANDA VITAL
HR
: 92 x/ menit
RR
: 20 x/menit
T
: 36,7 oC
Akral : Hangat
Kesadaran : Compos Mentis

PLANNING
Cek DR, MDT, retikulosit, IgM/IgG
antiDengue.

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normochepali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+),
sianosis (-), pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+),
bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-),
nyeri tekan (-), peristaltik
usus dbn,
Extremitas :
Sup
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-), ptekie (+/+)
purpura (+/+) hematom (+/-)

NAMA
UMUR
TANGGAL

NOMOR CM
1021308

: Fachrul Razi Wali

: 3 tahun, JK : Lk
: 1 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM
102-11-28

STATUS
GIZI

KU : Bengkak pada leher

RPS : Pasien datang dibawa oleh orang
tuanya ke RSUDZArujukan dari RS
Abdya dengan keluhan bengkak di leher.
Bengkak dirasakan semakin memberat
sehingga pasien sulit sehingga pasien
sulit untuk menelan makanan. Pasien
mengaku nyeri jika ditekan pada lokasi
bengkak. Pasien juga mengeluh demam
yang hilang timbul sejak 1 tahun yang
lalu. Demam hilang saat pasien minum
obat parasetamol. Pasien juga mengeluh
batuk sejak 1 minggu smrs. Batuk
berdahak (+) dan sulit mengeluarkan
dahak.
RPD : Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami penyakit yang serupa.
Riwayat alergi (+).
RPK : Tidak ada anggota keluarga
yang mengeluh hal yang sama
RPO : Paracetamol, kotrimoksazol
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di
bidan
Riw. Persalinan : Pasien anak kedua dari
2 bersaudara. Lahir normal di bidan
dengan BBL 4300gr
Riw. Imunisasi : imunisasi dasar lengkap
Riw. Pemberian Makanan : 0-6 bulan
ASI; 6-20 bulan ASI + MP, 12 bulansekarang.

ASSESSMENT
:
Limphoma Non Hodgkin
TERAPI :

IVFD RL 30 gtt/ i (mikro)

Inj. Ceftriaxon 500 mg/ 12 jam iv
Inj. Novalgin 800 mg / 8 jam iv
Paracetamol syr 3 x 1 cth Syr.

Dokter yang bertanggung jawab :

dr. Heru N. Herdata, Sp. A
Cut Putri Riska

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

STATUS
GIZI

NAMA
: Fachrul Razi Wali
UMUR
: 3 tahun, JK : Lk
TANGGAL
: 1 Oktober 2014
Paien non Infeksi 2 (hematologi)

TANDA VITAL
HR
: 138 x/ menit
RR
: 52 x/menit
T
: 37,2 oC
Akral : Hangat

KETERANGAN

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normochepali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+),
sianosis (-), pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+),
bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-),
nyeri tekan (-), peristaltik
usus dbn,
Extremitas :
Sup
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-)

NAMA
UMUR
TANGGAL

NOMOR CM
102-11-28

Lab Darah ( 14/09/2014)

Hb : 12 gr/dL
Ht : 34 %
Eritrosit : 4 x 106/ mm3
Leukosit : 8,4 x 103/ mm3
Trombosit : 421 x 103 U/L
Na/K/Cl : 146/3,7/101

: Mirza Zulfahmi
: 15 tahun, JK : Lk
: 8 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM
1-02-16-59

STATUS
GIZI

KU : Kejang
KT : demam, penurunan kesadaran
RPS : Pasien datang diantar orang tuanya
dengan keluhan kejang. Kejang dialami
4 jam smrs. Kejang dialami selama 2
kali. Lama kejang 20-30 menit. Jarak
antara kejang yang pertama dengan
kejang yang kedua 39 menit. Kejang
menghentak-hentakkan seluruh tubuh.
Pasien juga tidak sadar. Setelah kejang
pasien juga tidak sadar. Demam
dikeluhkan oleh ibu pasien sejak 3 hari
smrs. Demam dirasakan tidak begitu
tinggi.
RPD :
Pasien sebelumnya belum
pernah mengalami hal yang sama. Alergi
(-) asma (-)
RPK : Tidak ada anggota keluarga
yang mengeluh hal yang sama
RPO
:
Pasien
belum
pernah
mengkonsumsi obat sebelumnya.
Riw. Kehamilan : Ibu ANC teratur di
dokter. Ibu pasien hanya mengkonsumsi
suplemen/ vitamin untuk ibu hamil yang
diresepkan dokter, seperti zat besi
Riw. Persalinan : Pasien anak pertama
dari 3 bersaudara. Lahir secara SC
dengan BBL 3000 gr
Riw. Imunisasi : Hb0
Riw. Pemberian Makanan : ASI dari 0
hari sekarang
TANDA VITAL
HR
: 126 x/ menit
RR
: 24 x/menit
T
: 37,9 oC

ASSESSMENT
Encephalitis

TERAPI :

O2 nasal canul 2 l/i SpO2 92%

IVFD N5 17 gtt/ i (mikro)
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 8 jam
Inj. Fenitoin 110 mg/ 12 jam
Drip Parasetamol 500 mg/ 8 jam
Nyndia drop 2x1 cc
Diet sementara puasa (NGT kotor)
Sucralfat 3x7,5cc

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. Jufitriani Ismy, Sp. A
Cut Putri Riska

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

STATUS
GIZI

AMA
: Mirza Zulfahmi
UMUR
: 15 tahun, JK : Lk
TANGGAL
: 8 Oktober 2014
Pasien PICU 1

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Normochepali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (+), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+),
sianosis (+), pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris, Ves (+/+), Rh (+/+),
wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+),
bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-),
nyeri tekan (-), peristaltik
usus dbn,
Extremitas :
Sup
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-)
SSP/
GCS : E1M2V2 = 5
Nafas : Menggunakan ventilator CMV
rate 40x/ m. Ti = 0,6 detik; FiO2 = 100%.
PEEP 5. TV 20 cc
Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL
(+/+). Kejang (-)
Respirasi : Pakai ventilator. Kedalaman
cukup 77x/ m, ves (+/+), rh (+/+), wh
(-/-), retraksi (+).
Kardiovaskular : HR 150x / m, akral
hangat, hepatomegali (-), CRT < 2 detik.
TD 70/ 50 mmHg (dengan dobutamin)
Metabolik : abdomen simetris, distensi
(-). KGDS 77mg/dL
Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1.
Antibiotik ceftriaxone 150mg/12 jam
Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan
kalori 210-215 kkal/hr, protein 11,8-12,6
gr/hari

NAMA
UMUR
TANGGAL

NOMOR CM
1-02-16-59

KETERANGAN
Lab Darah (7/10/2014)
Hb : 13,6 gr/dL
Ht : 39 %
Eritrosit : 5,4 x 106/ mm3
Leukosit : 18,4 x 103/ mm3
Trombosit : 303 x 103 U/L
Ur/ Cr
: 37/ 0,5
Na/K/Cl/Ca : 142/5,1/110/10,7

: By. Ruswati
: 0 hari, JK : Pr
: 10 Oktober 2014

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108
NOMOR CM
1-02-03-16

STATUS
GIZI

KU : Bayi lahir tidak segera menangis

KT : gerakan tidak aktif, sesak nafas
RPS : Bayi perempuan dari Ny. Ruswati
lahir spontan di bidan 30 menit smrs.
Bayi lahir tidak segera menangis dan
terlihat sesak. Gerakan bayi tidak aktif.
Badan dan tungkai kebiruan. Tali pusat
putih mengkilat. Mekonium (+). Bayi
mengalami kesulitan saat lahir akibat
letak sungsang dan kepala macet di jalan
lahirselama sekitar 20 menit. BBL: 2750
gram.
RPD : Pasien belum pernah sakit
sebelumnya.
RPK : Riwayat atopi disangkal
RPO : Pasien belum pernah mendapat
terapi obat sebelumnya. Riwayat vit k (-)
Riw. Kehamilan : Ibu ANC tidak teratur
di dokter dan bidan
Riw. Persalinan : pasien merupakan anak
ke empat dari empat bersaudara.
Riw. Imunisasi : Tidak lengkap
Riw. Pemberian Makanan : bayi belum
mendapatkan
makanan
apa-apa
sebelumnya.
TANDA VITAL
HR
: 150 x/ menit
RR
: 50 x/menit
T
: 36,0 oC

INSTRUKSI
ASSESSMENT
:
NCB-SMK + Asfiksia neonatorum +
resiko infeksi intrauterine + Distress
pernafasan
TERAPI :
Rawat nicu level III
CPAP . sementara menggunakan
sungkup O2 3 L/i
IVFD D5% 6 cc/ jam
Inj. Ampicilin 100 mg/ 6 jam skin
test
Inj. Gentamicin 15mg/ 36 jam jika
BAK (+)
Inj. Vit K 1 mg im ekstra
Diet Sementara puasa

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. Nora Sovira, Sp. A
Cut Putri Riska

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

STATUS
GIZI

NAMA
: By. Ruswati
UMUR
: 0 hari, JK : Pr
TANGGAL
: 10 Oktober 2014
Pasien PICU 2

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Mikrochepali
Mata : Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),
Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab (+),
sianosis (-), pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris, Ves (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-)
Cor
: BJ I > BJ II, reguler (+),
bising (-)
Abdomen : Simetris, soepel distensi (-),
nyeri tekan (-), peristaltik
usus dbn,
Extremitas :
Sup
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-).
Inf
: Edema (-/-), pucat (-/-),
sianosis (-/-)
SSP/
GCS : E4M6V5 = 15
Nafas : Spontan
Mata ; Pupil isokor, RCL (+/+), RCTL
(+/+). Kejang (-)
Respirasi : RR = 27x /i, SpO 2 93% ves
(+/+), rh (-/-), wh (-/-), retraksi (-).
Kardiovaskular : HR 86x / m, akral
hangat, hepatomegali (-), CRT < 2 detik.
TD 90/ 63 mmHg. Diuresis 6,25
cc/kgBB
Metabolik : abdomen simetris, distensi
(-). KGDS 111 mg/dL
Infeksi : Demam (-), leukosit 15,1.
Antibiotik ceftriaxone 150mg/12 jam
Nutrisi : Status gizi buruk, kebutuhan
kalori 1000-1070 kkal/hr, protein 1414,85 gr/hari

NOMOR CM
1-02-03-16

KETERANGAN
Lab Darah (10/10/2014)
Hb : 9,4 gr/dL
Ht : 29 %
Eritrosit : 3,3 x 106/ mm3
Leukosit : 5,0 x 103/ mm3
Trombosit : 38 x 103 U/L
AGDA
: pH 7,483
Diftcount : 0/0/47/45/8
CT/BT
: 3/9
Ur/ Cr
: 9/ 0,3
Na/K/Cl : 140/3,1/106
GDS
: 87
Anti Dengue IgM (-)
Anti Dengue IgG (-)