BUKU INDUK

DEWAN PENEGAK
NIS

Kelas / Jurusan

KTA

Jabatan dalam Dewan Penegak

/
Foto
3x4

A.

DATA DIRI

1.

Nama Lengkap

2.

Jenis Kelamin

3.

Tempat, Tanggal Lahir

4.

Agama

5.

Kewarganegaraan

6.

Anak ke

7.

Jumlah Saudara Kandung

8.

Keadaan Jasmani

9.

Alamat

10. Bertempat tinggal pada

11. Jarak tempat tinggal di pangkalan

12. Perjalanan ke pangkalan

13. Minat / Bakat / Hobi

14. Pengalaman dalam kepramukaan

15. Nomor HP

16. Email

B.

KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1.

Orang Tua Kandung

a.
b.

2.

Nama

a)

Ayah

b)

Ibu

Pekerjaan Ayah / Ibu

Tinggi :

cm, Berat :

kg, Gol. Darah :

Orang Tua / Menumpang / Asrama *)

Jalan Kaki / Naik Kendaraan *)

Wali (Jika mempunyai)

a.

Nama

b.

Pendidikan / Pekerjaan

C.

PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN

1.

Masuk menjadi anggota baru Dewan Penegak

2.

a.

Diterima Tanggal

b.

Di Golongan / Tingkat

Pindahan dari pangkalan / Gugus depan lain

a.

Nama Pangkalan / Gudep Asal

b.

Dari Golongan / Tingkat

*) Coret yang tidak perlu

satyaku dharmakan, dharmaku kubaktikan