7. EDUCACIN
ESTUDIA
NIVEL
No escolariz
si
Prim.
no
8/24/09
3:10 PM
GRADO
CURSO
AOS
APROBADOS
PROBLEMAS EN
AOS
LA ESCUELA
REPETIDOS
no
Sec.
si
DESERCIN
EXCLUSIN
causas
no si
causas
EDUCACIN
no
NO FORMAL
si
Cul?
Univ.
Observaciones
8. TRABAJO
ACTIVIDAD
Trabaja
Busca 1 vez
No y no busca
HORAS DE TRABAJO
horas por
semana
econmica
maana
todo el da
tarde
noche
fin de semana
n/c
aos
Desocupado
RAZN DE TRABAJO
TRABAJO
LEGALIZADO
autonoma
TIPO DE TRABAJO
si no n/c no si n/c
me gusta
otra
TRABAJO
INSALUBRE
n/c
Observaciones
si
aceptado
no
ACTIVIDAD
GRUPAL
NOVIO/A
ignorado
si
rechazado
si
no
DEPORTE
horas por
semana
TV
horas por
da
no
AMIGOS
no sabe
OTRAS
ACTIVIDADES
si
no
Cules ?
Observaciones
10. HBITOS
SUEO
NORMAL
si
ALIMENTACIN
ADECUADA
horas
si
no
COMIDAS POR DA
CON FAMILIA
COMIDAS
POR DA
TABACO
EDAD INICIO
TABACO
ALCOHOL
EDAD INICIO
ALCOHOL
aos
no
OTRO TXICO
no
si
CONDUCE no
VEHICULO si
aos
Frecuencia y tipo
equivalente a ltros de
cerveza por semana
cigarrillos por da
Cul?
Observaciones
11. GINECO-UROLGICO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN
MENARCA/ESPERMARCA
aos
No conoce
da
mes
meses
No corresp.
ao
CICLOS
REGULARES
DISMENORREA
si no n/c
FLUJO
PATOLOGICO
SECRECIN
PENEANA
si no n/c
si no
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
no
EMBARAZOS
si
HIJOS
Cul?
ABORTOS
CM
MY
Observaciones
12. SEXUALIDAD
NECESITA
INFORMACIN
si no
RELACIONES no
SEXUALES
hetero
PAREJA
pareja nica
homo ambas
PROBLEMAS
EN REL SEX.
si no
varias parejas
no si n/c
aos
n/c
CY
CMY
EDAD INICIO
REL SEX.
voluntarias
ANTICONCEPCIN
CONDON
siempre
nunca
siempre
nunca
a veces
n/c
a veces
n/c
ABUSO
SEXUAL
no
si
Observaciones
13. SITUACIN
PSICOEMOCIONAL
AUTO PERCEPCIN
IMAGEN CORPORAL
conforme
crea preocupacin
alegre
REFERENTE ADULTO
triste
nervioso
muy
timido
otro
madre
PROYECTO DE VIDA
padre
otro fam.
ninguno
confuso
ausente
claro
Observaciones
14. EXAMEN
FSICO
PESO (Kg)
ASPECTO GENERAL
normal anormal
Centil peso/edad
DE / IMC
TALLA (mm)
TORAX Y
MAMAS
CARDIOPULMONAR
normal anormal
normal anormal
DE talla/edad
PRESIN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
PIEL Y
FANERAS
normal
anormal
ABDOMEN
GENITOURUNARIO
normal anormal
normal anormal
AGUDEZA
VISUAL
AGUDEZA
AUDITIVA
BOCA Y
DIENTES
CUELLO Y
TIRODES
normal anormal
normal anormal
normal anormal
normal anormal
TANNER
mamas vello pub. genitales
COLUMNA
EXTREMIDADES NEUROLGICO
normal anormal
normal anormal
normal anormal
latidos /min.
Observaciones
da
Responsable
Fecha
prxima visita
mes
ao