Anda di halaman 1dari 25

DIARE CAIR AKUT

A.

Pengertian
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali /
hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan
Suddarth, 2002)
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam
tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair.
(Suriadi, 2001)
Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada
bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga
berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun
berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obatobatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita
dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
B.

Etiologi
1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio
dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur :
Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak
langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
5. Faktor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

C. Patofisiologi
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan
dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin
kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan
penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan
diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan
gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan
ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis
akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat.
( Sacharin, R.M, 1996)
Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi
enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai
dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina
propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan
sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus
halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator
radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di
lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa
usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim
glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit.
Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili
subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Pathway
Mikro Organisme

Membentuk toksin

Radang usus

Mengganggu absorbsi usus


Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit
Kurang pengetahuan

Jumlah
berlebihan

Sanitasi
kurang

M
A
K
A
N
A
N

Keracunan
DIARE
Muntah

Basi

Perilaku tak
higienis

Alergi
Defisit volume cairan
Intoleransi :
laktosa,protein, lemak)

Psikis

Cemas orang tua

Hospitalisasi

PK : Syok

Syok
Hipertermi

Takut

Suplai cairan / darah (O2) kurang

Resusitasi cairan

Resiko kelebihan volume cairan


Paru

Hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

Gagal nafas

d.

Jantung

Ginjal

Penurunan Cardiac Output

Gagal jantung

Otak

ARF

Jaringan

Hipoksia

Gg perfusi jaringan

Gagal ginjal Kesadaran

Intoleransi aktivitas

Brain death

Manifestasi klinik
1

Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Kram perut

Demam

Mual

Muntah

Kembung

Anoreksia

Lemah

Pucat

10 Urin output menurun (oliguria, anuria)


11 Turgor kulit menurun sampai jelek
12 Ubun-ubun / fontanela cekung
13 Kelopak mata cekung
14 Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001)
Yang dinilai
I. Riwayat
Diare
Muntah
Rasa haus

Cara Menentukan Derajat Dehidrasi


A
B
(Tanpa dehidrasi)
(Dehidrasi Tak Berat)

C
(Dehidrasi Berat)

< 4 x/hari cair


sedikit / tidak
minum biasa
tidak haus

4-10 x/hari cair


> 10 x/hari cair
beberapa kali
sangat sering
haus sekali, rakus ingin tidak dapat minum
minum banyak

Air kemih
II. Periksa
Keadaan
umum

normal

sedikit gelap

sehat, aktif

Air mata
Mata
Mulut/lidah
Nafas
III. Raba
Kulit
(dicubit)
Denyut nadi

ada
normal
basah
normal

tampak sakit, mengan- sangat mengantuk, letuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sadar / koma
tidak ada
tidak ada
cekung *
kering, sangat cekung
kering **
sangat kering
agak cepat
cepat dan dalam

kembali cepat
normal

kembali lambat***
agak cepat

normal

cekung

tidak ada dalam 6 jam

kembali sangat lambat


sangat cepat, lemah tidak teraba
sangat cekung

Ubun-ubun

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

IV Kehilangan
Berat Badan < 40 g/KgBB
40-100g/KgBB
>100 g/KgBB
Cairan
< 5% BB
5-10 % BB
> 10 % BB
Keterangan :
*
Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua
**

Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah
karena habis minum

***

Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak gemuk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)

A = Tidak / tanpa dehidrasi


B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Komplikasi
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Syok
Kejang
Sepsis
Gagal Ginjal Akut
Ileus Paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Penatalaksanaan
1.

Keperawatan
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
Memonitor tanda dehidrasi, syok

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan


sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan
diberikan terutama pisang.
Mengontrol dan mengatasi demam
Perawatan perineal
Penyuluhan kesehatan :

2.

Upayakan ASI tetap diberikan

Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan

Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban

Imunisasi campak

Memberikan makanan penyapihan yang benar

Penyediaan air minum yang bersih

Selalu memasak makanan

Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan

Tidak jajan di sembarang tempat

Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :

Mengatasi diare tanpa dehidrasi

Meneruskan terapi diare di rumah

Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :

Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah


dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini
sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur
< 12 bulan
1-4 tahun
> 5 tahun
Dewasa

Ddiberikan setiap bab


50-100 ml
100-200 ml
200-300 ml
300-400 ml

Yang disediakan
400 ml / hari (2 bungkus)
600-800 ml / hari (3-4 bungkus)
800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)
1.200-2.800 ml / hari

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Cara memberikan oralit :


o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan
lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu
untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk
mendapatkan tambahan oralit.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :


o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat
dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding
selama 2 hari.
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :
Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur
tiap porsi.
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali
sehari
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan
berikan makanan

tambahan setiap hari selama 2

minggu.
Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,
muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

2) Rencana Pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB
dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau
memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :


Umur
Jumlah oralit

< 1 tahun

1-5 tahun

> 5tahun

Dewasa

300 ml

600 ml

1.200 ml

2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk
melanjutkan pengobatan :

Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A

Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B


tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A

Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C

Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri


100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang
hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan).
Umur
< 12 bulan
> 1 tahun
Rehidrasi parenteral :

30 ml/kg BB
1 jam pertama
jam pertama

70 ml/kg BB
5 jam kemudian
21/2 jam kemudian

o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi


o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat
tetesan infuse

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum.


Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih
rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.

b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium),


adsorben (norit, kaolin, smekta).
c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50
mg/kgBB/hari
e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak
boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak
f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 510 menit sambil memantau detak jantung
h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Asuhan Keperawatan
1.

Pengkajian
Identitas : umur, alamat
Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare,
kembung, demam.

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)

Pemeriksaan persistem :
1) Sistem persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary
refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5) Sistem Gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat,
nyeri
c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah,
sisa makanan
6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?, bibir
kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput ?
7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

Pola Fungsi Kesehatan


1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban /
sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman
terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah
dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah
makan, makan berlebihan, efek

samping obat, jumlah cairan yang masuk

selama diare, makan / minum di warung ?


3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

10

4) Pola aktifitas dan latihan : travelling


5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi
2. Diagnosa Keperawatan
1)

Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan

cemas tinggi),

faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui


selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi,
malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2)

Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi,


medikasi

3)

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif,


kegagalan dalam mekanisme pengaturan.

4)

PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

5)

Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

6)

Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.

7)

Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan


kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi

8)

Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi

9)

Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah

10)

Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi

11)

Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

11

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta,
2000

Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI,


2004

Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996

Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year


Book, 1996

Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC


Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200

Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996

Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000

Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001

Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001

Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan

Profesional Dasar

Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002


-

--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP


Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

12

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

13

Rencana Asuhan Keperawatan Diare


No
1.

Diagnosa Kep
Diare b.d faktor psiko-logis
(stress,
cemas),
faktor
situasional
(kera-cunan,
kontaminasi,
pem-berian
makanan melalui selang,
penyalahgunaan laksatif, efek
samping obat, travelling,
malab-sorbsi, proses infeksi,
parasit, iritasi)
Batasan karakteristik :
- Bab > 3 x/hari
- Konsistensi encer / cair
- Suara usus hiperaktif
- Nyeri perut
- Kram

NOC / Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X
24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare
berkurang, dengan criteria :
Bowel Elemination
- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
- Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)
- Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10
-30 detik)
- Warna feses normal
- Tidak ada lendir, darah
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada diare
- Tidak ada kram
- Gambaran peristaltic tidak tampak
- Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)

NIC / Intervensi
Manajemen Diare
1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri,
obat, makanan, selang makanan, dll )
2. Evaluasi efek samping obat
3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta
diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume,
frekuensi, bau, konsistensi feses.
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan
menghasilkan gas.
7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak
mengandung laktosa.
8. Monitor tanda dan gejala diare
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode
diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori
dan jenis makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

14

kien dan ba-gaimana cara makannya


Bowel Incontinence Care

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2.

Hipertermi b.d
peningkatan
inflamasi usus

dehidrasi,
metabolik,

Batasan karakteristik :
- Suhu tubuh > normal
- Kejang
- Takikardi
- Respirasi meningkat
- Diraba hangat
- Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X


24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :
Termoregulasi
- Suhu kulit normal
- Suhu badan 35,9C- 37,3C
- Tidak ada sakit kepala
- Tidak ada nyeri otot
- Tidak ada perubahan war-na kulit
- Nadi, respirasi dalam ba-tas normal
- Hidrasi adekuat
- Pasien menyatakan nya-man
- Tidak menggigil
- Tidak iritabel / gragapan / kejang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.


Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien /
keluarga
Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap
setelah habis bab
Gunakan cream di area perianal
Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
Pengaturan Panas
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
Pengobatan Panas
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena

15

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin


13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil /
kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan
39C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu
badan < 39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai
baju berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat
Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
kegiatan
perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
3.

Kekurangan volume ca-iran


b.d intake kurang, kehilangan
volume
cairan
aktif,
kegagalan dalam mekanisme
pengaturan
Batasan karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama XM Monitor Cairan


24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan
dengan kriteria :
kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan
Hidrasi
cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri,
- Hidrasi kulit adekuat
diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
- Tekanan darah dalam ba-tas normal
3. Menimbang BB secara teratur
- Nadi teraba
4. Monitor vital sign
- Membran mukosa lembab
5. Monitor intake dan output
- Turgor kulit normal
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

16

Membran mucus / kulit


kering
Nadi meningkat, te-kanan
darah menu-run, tekanan
nadi menurun
Penurunan
pengisian
kapiler
Perubahan status mental
Penurunan urin out-put
Peningkatan konsen-trasi
urin
Peningkatan suhu tubuh
Hematokrit mening-kat
Kehilangan berat ba-dan
mendadak.

Berat badan stabil dan dalam batas normal


Kelopak mata tidak ce-kung
Fontanela tidak cekung
Urin output normal
Tidak demam
Tidak ada rasa haus yang sangat
Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan
- Tekanan darah normal
- Nadi perifer teraba
- Tidak terjadi ortostatik hypotension
- Intake-output seimbang dalam 24 jam
- Serum, elektrolit dalam batas normal.
- Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas tambahan
- BB stabil
- Tidak ada asites, edema perifer
Tidak ada distensi vena leher
- Mata tidak cekung
- Tidak bingung
- Rasa haus tidak berlebih-an
- Membrane mukosa lem-bab
- Hidrasi kulit adekuat

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Jaga keakuratan catatan intake dan output


Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor warna dan jumlah urin
Monitor distensi vena leher, krakles,
odem perifer dan
peningkatan berat badan.
Monitor akses intravena
Monitor tanda dan gejala asites
Catat adanya vertigo
Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles,
edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor status cairan intake dan output


Pertahankan patensi akses intravena
Monitor Hb dan Hct
Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk
rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

17

cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri


11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi jika perlu
Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang,
kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung,
disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran :
apa-tis,
coma)
Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami
gangguan neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan
ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

18

4.

PK: Syok hipovolemia b.d


dehidrasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama XM Monitor Cairan


24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi
1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan
kebiasaan eleminasi
Kriteria hasil :
2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan
- Hidrasi kulit adekuat
cairan (hipertermi, diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri,
- Tekanan darah dalam ba-tas normal
diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
- Akral hangat
3. Monitor perdarahan
- Nadi teraba
4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension
- Membran mukosa lem-bab
5. Menimbang BB
- Turgor kulit normal
6. Monitor vital sign
- Berat badan stabil dan da-lam batas normal
7. Monitor intake dan output
- Kelopak mata tidak ce-kung
8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
- Urin out put normal
9. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Tidak demam
10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
- Fontanela tidak cekung
11. Monitor warna dan jumlah urin
- Tidak ada rasa haus yang sangat
12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan
- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul
peningkatan berat badan.
13. Monitor akses intravena
14. Monitor tanda dan gejala asites
15. Berikan cairan
16. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut
nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan (krakles,
edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan cairan intravena
12. Berikan intake oral selama 24 jam
13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

19

Manajemen Hipovolemia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
5.

Takut b.d tindakan inva-sif,


hospitalisasi,
penga-laman
lingkungan
yang
kurang
bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik :
- Panik
- Teror
- Perilaku
menghindar
atau menyerang
- Impulsif
- Nadi,
respirasi,
TD
sistolik meningkat
- Anoreksia

Monitor status cairan termasuk intake dan output


Pertahankan patensi akses intravena
Monitor Hb dan Hct
Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk
rehidrasi intravas-kuler
Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau
infeksi
Monitor IWL (misal : diaporesis)
Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension
Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih
tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu
Monitor berat badan
Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun,
hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah
Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
Pertahankan tetesan infus sesuai advis

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama Coping enhancement


X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria : 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
Fear control :
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan
- Klien tidak menyerang atau menghindari sumber
pengobatan
yang menakutkan
4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,
- Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk memengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
ngurangi takut
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
- Klien mampu mengontrol respon takut
6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
- Klien tidak melarikan diri
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
- Durasi takut menurun
8. Dorong penggunaan sumber spiritual
- Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan
pengobatan
Anxiety Reduction
1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

20

6.

Mual, muntah
Pucat
Stimulus sebagai ancaman
Lelah
Otot tegang
Keringat meningkat
Gempar
Ketegangan mening-kat
Menyatakan takut
Menangis
Protes
Melarikan diri

Cemas
orang
tua
b.d
perkembangan
penyakit
anaknya
(diare,
muntah,
panas, kembung)
Batasan karakteristik :
- Orang tua sering bertanya
- Orang
tua
mengungkapkan
perasaan
cemas
- Khawatir
- Kewaspadaan me-ningkat
- Mudah tersinggung
- Gelisah
- Wajah tegang, me-merah
- Kecenderungan
menyalahkan orang lain

Anxiety control
- Tidur pasien adekuat
- Tidak ada manifestasi fisik
- Tidak ada manifestasi perilaku
- Klien mau berinteraksi sosial

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X


per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan
criteria :
Anxiety control
- Tidur adekuat
- Tidak ada manifestasi fisik
- Tidak ada manifestasi perilaku
- Mencari informasi untuk mengurangi cemas
- Menggunakan
teknik
re-laksasi
untuk
mengurangi cemas
- Berinteraksi sosial
Aggression Control

Menghindari kata yang meledak-ledak


Menghindari perilaku yang merusak
Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping
- Mampu mengidentifikasi pola koping yang
efektif dan tidak efektif
- Mampu mengontrol ver-bal
- Melaporkan stress / ce-masnya berkurang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

dialami selama menjalani prosedur


Berikan objek yang memberikan rasa aman
Berbicara dengan pelan dan tenang
Membina hubungan saling percaya
Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut
secara verbal
8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi
ketegangan
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari
rumah
11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
Coping enhancement
1. Kaji respon cemas orang tua
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan
pengobatan
5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya
6. Dorong penggunaan sumber spiritual
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anxiety Reduction

Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin


dialami selama men-jalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
3 Berbicara dengan pelan dan tenang
4 Membina hubungan saling percaya
5 Dengarkan dengan penuh perhatian
6 Ciptakan suasana saling percaya
7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan
cemas secara verbal
8 Berikan peralatan / aktivitas yang
meng-hibur untuk
mengurangi ketegangan
9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

21

Kurang pengetahuan kli-en /


orang tua tentang diare b.d
kurang
informa-si,
keterbatasan kognisi, tak
familier dengan sum-ber
informasi.
Batasan Karakteristik :
- Mengungkapkan
masalah
- Tidak tepat mengiku-ti
perintah
- Tingkah
laku
yang
berlebihan
(histeris,
bermusuhan,
agitasi,
apatis)

Mengungkapkan mene-rima keadaan


Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit
dan pengobatan
- Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fisik
- Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi ko-ping efektif
Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan
klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang
penya-kitnya, dengan criteria :
Knowledge : Disease Process :
- Mengetahui jenis / nama penyakitnya
- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit
- Mampu menjelaskan fak-tor resiko
- Mampu menjelaskan efek penyakit
- Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit
- Mampu menjelaskan komplikasi
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah
kom-plikasi
Knowledge : Health be-havors
- Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat
- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat
- Mampu menjelaskan cara pencegahan diare
- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress
- Mampu menjelaskan efek zat kimia
- Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi
re-siko sakit
- Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari
lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)
- Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai
resep

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Teaching : Disease Process


1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua
tentang proses penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan
dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare
dengan cara yang sesuai
4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai
5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat
6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare
7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus
air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di
sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan,
memperhatikan kebersihan lingkungan dll
8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi /
perkembangan kesehatan dengan tepat
9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi /
penanganan
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara
yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain
dengan cara yang tepat

22

Teaching Procedur / Treatment


1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur
pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan
dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan
prosedur pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama
dilakukan prosedur pengobatan
8.

Pola nafas tidak efektif b.d


perubahan membrane alveoler

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X


24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :

Batasan karakteristik :
Respiratory status : Airway patency :
- Penurunan
tekanan - Suara napas bersih
inspirasi / ekspirasi
- Tidak ada sianosis
- Penurunan ventilasi per - Tidak sesak napas
menit
- Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang
- Penggunaan otot na-fas
nor-mal
tambahan
- Pasien tidak merasa ter-cekik
- Pernafasan nasal fla-ring
- Tidak ada sianosis
- Dispneu
- Tidak gelisah
- Ortopneu
- Sputum berkurang
- Penyimpangan dada
- Nafas pendek
Respiratory status : ventilation
- Posisi tubuh menun- - Respirasi dalam rentang normal
jukkan posisi 3 poin
- Ritme dalam batas normal
- Nafas pursed-lip (de- - Ekspansi dada simetris
ngan bibir)
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Ekspirasi memanjang
- Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
- Peningkatan
diame-ter - Tidak ada retraksi dada
anterior-posterior
- Tidak ditemukan dispneu
- Frekuensi nafas
- Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan
Bayi : < 25 atau > - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan
- Tidak ditemukan taktil fremitus
60
1-4 th : < 20 atau > - Tidak ditemukan suara napas tambahan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Airway manajemen

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

1
2

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas


Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3 Monitor crowing, suara ngorok
4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun /
tidak ada dan catat adanya suara tambahan
6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas
11 Monitor adanya krepitasi

23

30
5-14 th : < 14 atau >
25
> 14 th : < 11 atau >
24
Kedalaman nafas
Volume tidal dewasa saat istira-hat
500 ml
Volume tidal ba-yi 68 ml/kg BB
Penurunan kapasitas vital
Timing rasio

12
13
14
15

9.

Monitor hasil roentgen thorak


Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi
in-halasi)

Cough Enhancement

1
2
3

Intoleransi
aktivitas
b.d
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2, kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x


24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi ,
dengan indikator :

Batasan Karakteristik :
- Laporan kerja : kelelahan dan kelemahan
- Respon terhadap akti-

Activity tolerance
- Saturasi oksigen dalam batas normal ketika
beraktivitas
- HR dalam batas normal ketika beraktivitas

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi


maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
batuk 2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan
pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head
box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen,
air humidifier, jika habis laporkan petugas
Activity therapy
1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah
sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat
3 Batasi pengunjung
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap

24

vitas menunjukkan na-di


dan
tekanan
darah
abnormal
Perubahan EKG menunjukkan
aritmia
/
disritmia
Dispneu dan ketidaknyamanan yang sangat
Gelisah

Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas


Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat
beraktivitas
Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat
beraktivitas
EKG dalam batas normal
Warna kulit
Usaha bernafas saat beraktivitas
Berjalan di ruangan
Berjalan jauh
Naik tangga
Kekuatan ADL
Kemampuan
berbicara saat latihan

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti


Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang
dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas
Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan
atau jarak un-tuk aktivitas
Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi,
pengawasan program aktivitas yang tepat
Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan
aktivitas rutin tiap hari
Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual ,
pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan
Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan
keinginan aktivitas
Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka
waktu tertentu
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati
batas waktu, energi dan pergerakan
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi
Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk
mencapai tujuan

Dysrhythmia management
Aktivitas :
1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai
riwayat penyakit jan-ung
2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam
basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor hemodinamik.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

25