Anda di halaman 1dari 7

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tempat
dan
tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Alamat

: MB
: Bekasi, 20 Januari 2009
(5 tahun 2 bulan)
: Laki-laki
: Kampung Pulo

Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa

: 10 Maret 2014
: 1102010400
: 10 Maret 2014

Nama ayah
Umur

: DM
: 32 tahun

Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tamat SMA
: Supir angkot
: AB
: 25 tahun
: Tamat SD
:Pembantu
rumah
tangga

ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien)
1. Keluhan Utama
Ruam kemerahan di seluruh tubuh sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kemerahan di seluruh tubuh sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien mengatakan bercak-bercak kemerahan
muncul secara mendadak di seluruh tubuh pasien. Keluhan juga disertai dengan
demam tinggi dan batuk pilek. Pasien mencret tiga kali sehari sebanyak 3-4
sendok makan disertai lendir dan tidak terdapat darah. Buang air kecil dikatakan
normal.
Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam
dirasakan muncul secara perlahan dan naik turun. Ibu pasien sudah memberikan
obat penurun panas tetapi demam masih muncul setelah pemberian obat..
Empat hari sebelum masuk rumah sakit nafsu makan pasien mulai mengalami
penurunan karena sariawan yang dideritanya.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk pilek serta sakit
pada saat menelan makanan ataupun minuman. Ibu pasien mengatakan anak
menjadi sangat rewel, kesulitan bernapas, serta malas untuk minum.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat
batuk pilek dan demam dapat disembuhkan setelah berobat ke Puskesmas
terdekat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut ibu pasien, adik pasien ada yang mengalami keluhan serupa dan
sudah berobat ke dokter. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus di keluarga
disangkal.
5. Silsilah / Ikhtisar Keturunan

6. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan. Ibu tidak
pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum
alkohol, jamu, dan obat-obatan disangkal.
b. Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan dibantu bidan. Bayi lahir cukup bulan, berat lahir:
2800 gr, panjang lahir: 39cm
c. Riwayat pasca lahir
Tidak ada keluhan.
7. Riwayat Makanan
Sejak lahir sampai usia lima bulan anak minum ASI selanjutnya diganti
dengan susu formula, kadang anak diberikan air tajin. Sejak umur lima bulan anak
mulai makan bubur sereal. Menginjak umur sebelas bulan anak mulai diberikan
nasi dan lauk pauk. Frekuensi makan tiga kali sehari dengan lauk telur, ikan,
tempe, dan tahu secara bergantian. Anak jarang diberikan makan daging. Pasien
tidak suka makan sayur dan buah. Semenjak sakit, anak hanya mau makan dua
kali sehari dengan porsi setengah piring kecil dengan nasi dan kecap saja.
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.
8. Perkembangan
Usia
4 bulan
6 bulan
9 bulan
12 bulan
2 tahun

9. Imunisasi

Motorik Kasar
Motorik Halus
Tengkurap bolak Meraih benda
balik
Duduk dibantu
Memegang benda
kecil
Berdiri
Memasukkan
berpegangan
benda ke mulut
Berjalan
Menyusun
2
balok
Meloncat,
menggambar
memanjat

Bicara
Mengoceh
Kata tanpa arti

Sosial
Bereaksi
terhadap suara
Tepuk tangan

2 kata

Mein ciluk ba

5 kata

Rasa bersaing

Bicara lancar

Bermain
dengan
lain

anak

BCG
DPT
Polio
Campak
hepatitis B
Ulangan/booster
Imunisasi lain

: Di Posyandu, 1x pada usia 2 bulan


: Di Posyandu 2x, pada usia 2 bulan dan 4 bulan
: Di Posyandu, 2x, 1 bulan dan 2 bulan
::::-

10. Sosial ekonomi dan Lingkungan


a. Sosial Ekonomi
(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)
Penghasilan ayah Rp 1.000.000 per bulan dan penghasilan ibu Rp 900.000
per bulan, untuk 5 orang anggota keluarga
b. Lingkungan
Pasien tinggal di kampung pulo, Jakarta Timur. Tinggal di kontrakan
sempit dengan ventilasi kurang di daerah rawan banjir. Kontrakan
berukuran 9x12 m2. Rumah terletak sangat dekat dengan rumah tetangga.
Rumah terdiri dari 2 kamar dan 1 ruang tamu, dan 1 kamar mandi. Sarana
air bersih biasa di beli di tukang air keliling. Fasilitas kesehatan terdekat
yaitu Puskesmas setempat.
III.

PEMERIKSAAN FISIS
A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum: tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), bercak merah (+)
2. Kesadaran: Compos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi Nadi: 100x/menit, teratur, isi cukup.
Frekuensi Napas: 24x/menit
Suhu: 39 derajat celcius (aksila)
Tekanan Darah: 100/80 mmHg
4. Status Hidrasi: Dehidrasi ringan sedang
5. Status Gizi :
Klinis: edema (-), tampak kurus (+)
Antropometri:
Berat Badan (BB) : 12 kg
Tinggi / Panjang Badan (TB/PB) : 112 cm
Lingkar Kepala : 51,2cm
Lingkar lengan atas : 12,9 cm
BB/U : 12/18,5 x 100% = 64,86 %
TB/U : 112/108,9 x 100% = 102,84%
BB/TB : 12/19,5 x 100% = 61,53%
BMI : Simpulan status gizi: Gizi buruk
B. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit : exanthema makulopapular region fascialis, thorax, abdomen,


punggung, dan extremitas.
2. Kepala : deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut.
3. Mata : konjungtiva hiperemis, sekret (-)
4. Leher : simetris, tidak terdapat pembesaran KGB
5. Telinga : normotia lapang kanan dan kiri, serumen (-)
6. Hidung : bentuk normal, tidak deviasi septum, sekret hidung (+)
7. Tenggorok : uvula letak di tengah, arcus faring simetris, faring hiperemis.
8. Mulut : stomatitis (+)
9. Dada: simetris dalam keadaan statis dan dinamis, iga gambang (+)
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis di ICS 5 sedikit medial LMCS
Palpasi : tidak teraba thrill
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstra
Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, bising (-), irama redup (-)
b. Paru
Kanan
Depan :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kiri

Pergerakan simetris
Pergerakan simetris
Fremitus normal
Fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikular, ronki basah kasar Vesikular, ronki basah ka
(+), mengi (-)
(+), mengi (-)

Belakang :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan

Kiri

Pergerakan simetris
Fremitus normal
Sonor
Vesikular, ronki basah
kasar (+), mengi (-)

Pergerakan simetris
Fremitus normal
Sonor
Vesikular, ronki basah
kasar (+), mengi (-)

10. Abdomen
Perut : lemas, turgor cukup
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
BU (+) meningkat
11. Ekstremitas
Gerakan
Trofi
Tonus
Kekuatan

Tungkai
Kanan
Normal
Hipotrofi
Baik
5

kiri
normal
hipotrofi
baik
5

Lengan
Kanan
Normal
Baik
5

Kiri
normal
Baik
5

Klonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

Normal

normal

Baik

baik

Normal

Normal

Baik

Baik

12. Anogenital
Perkembangan pubertas :
Wanita : Aksila :
Payudara :
Rambut pubis :
Pria

: Aksila : A1
Testis : G1
Rambut Pubis : P1

IV.

DATA LABORATORIUM (tolong dilengkapin berapa kadar normalnya)


Hb 9,7 gr/dL
Leukosit 4500 /l, hitung jenis Limfositer
Trombosit 253.000 g/dL

V.

RINGKASAN DATA DASAR


a. Anamnesis
Seorang anak laki-laki, 5 tahun, datang dengan keluhan bercak merah, demam,
batuk-pilek, mencret dan sulit makan. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
hal tersebut.
b. Pemeriksaan Fisik
Kulit: exanthema makulopapular pada seluruh tubuh
Mata : konjungtiva hiperemis
Dada: Iga gambang (+)
Hidung : sekret hidung (+)
Tenggorok : faring hiperemis
Mulut : stomatitis (+)
Paru : auskultasi : ronki basah kasar +/+
c. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat anemia dan leukositopenia

VI.

DIAGNOSIS KERJA
1. Morbilli/ Campak
2. Gizi buruk

VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Rubella / Campak Jerman

VIII. RENCANA PENGELOLAAN


a. Rencana Pemeriksaan (tidak ada)

b. Rencana Pengobatan dan diit


1. Medikamentosa
- anti konvulsi apabila terjadi kejang,
- anti piretik (paracetamol sirup 125mg/5ml 3x sehari satu sendok makan)
- anti radang
- Suplementasi gizi buruk (vit. A, MgSO4, ZnSO4, B12, dan asam folat)
2. Diit (kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)
- Makanan lunak 1600 kalori
- Asupan cairan 300ml/jam
c. Rencana Pemantauan
- Pemantauan asupan cairan
- Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien
d. Rencana Edukasi
Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, rencana pengobatan, dan
biaya pengobatan.
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

STATUS ANAK
Tugas Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:

Daniel Bramantyo : 11020100


Deniswari Rahayu : 11020100
Desta Murdinia
: 11020100
Devy Andika Sari : 11020100
Dewi Ajeng R.K.N : 11020100
Dewi Ratna Sari
: 11020100
Diandhara Nuryadin : 11020100
Dianta Afina S.
: 11020100
Dicha Oseanni A. : 11020100