Tamatan dari pendidikan tinggi teknik yang program studinya telah terakreditasi oleh
lembaga kewenangan di negaranya;
Memiliki Sertifikat Keahlian (SKA) dan terdaftar di negaranya sebagai Tenaga Ahli
yang berhak untuk berpraktek independen;
Setuju untuk terikat/mematuhi kode tata laku dan kode etik profesional.
KHUSUS APP 02
Untuk memudahkan penilaian, Anda diminta untuk melengkapi form APP 02 dengan
diagram struktur organisasi (accountability diagram) pada kertas ukuran A4.
Diagram tersebut harus menggambarkan hal berikut:
Cantumkan pula rekan kerja Anda yang mempunyai SKA berikut kualifikasinya.
[nama proyek]
[periode kerja]
[nama perusahaan]
Sosok Za
Division Manager
Sosok Ax
Deputy Division Manager
ANDA
Project Manager
Sosok L
Safety Officer
Sosok Ws
Construction Manager
Sosok Tp
M/E Manager
Sosok Ps
Quality Control
Sosok Lm
Logistic Manager
Sosok Gh
Technical Manager
CATATAN:
Berkas aplikasi dapat diisi dengan program pengolah kata dengan ukuran font
minimum 12 atau ditulis tangan (huruf cetak);
Berkas aplikasi tidak perlu dijilid ataupun diapit (staple) karena aplikasi Anda akan
perlu difotokopi / dipindai, silakan gunakan binder clips / clear sleeves / business file.
APP 01
Nama lengkap
:
Nama yang akan dicantumkam pada sertifikat ACPE
Name to be put in certificate:
Alamat lengkap sesuai KTP dilengkapi dengan kode pos
Address
:
Name
telepon genggam / rumah
Tel. No.:
Strata
1
pendidikan lebih lanjut cukup
dilampirkan
fotokopi
ijazahnya
Discipline of Engineering:
Graduate Engineer Registration No.:
Date of Registrations:
Nomor Registrasi SKA (nomor yang berada di dalam
kotak,
cukup
salah satu
saja)
Professional Engineer Registration No.:
(salah
satu saja,
lainnya
cukup
dilampirkan
fotokopinya saja)
Discipline for ACPE Registration (select 1 discipline only):
Mechanical
Aeronautical
Petroleum
Electrical
Chemical
Mining
Geotechnical
Water Resources
Marine Tech
Industrial
Physic
Transportation
Environmental
Geodetic
Civil
Structural
I enclose herewith * money order / bank draft / cheque no. : for the
amount of Rp. being the fee.
NIL (untuk pendaftaran perdana)
Date of previous application:
(Write NIL if not applicable)
Date:
Tanggal
pengisian
aplikasi
(. . . .)
*delete whichever is not applicable
rev 02
(signature)
APP 02
Other
engineering
works
Planning /
management
Site / field
C
Name,
position and
address of
professional
engineer
under whom
served &
contact no.
Design / office
Example: April
87 to January
97
Total
A
Date (month
& year)
relating to
each
appointment
Signature of any
professional engineers
who has personal
knowledge of applicants
training or experience in
the period mentioned
Kolom D1 D5
Diisi dengan jumlah bulan keterlibatan
Anda dalam bagian pekerjaan proyek.
Kolom A
Diisi bulan dan tahun dari
awal pekerjaan hingga
akhir/selesainya proyek.
Kolom B
Uraikan selengkap mungkin informasi mengenai
pekerjaan, nama proyek, lokasi, nilai proyek, lingkup
dan kompleksitas pekerjaan, serta besarnya
tanggung jawab Anda dalam proyek tersebut.
Kolom C
Uraian kepada siapa Anda bertanggung
jawab, disertai informasi jabatan &
nomor telepon yang bersangkutan.
Lampirkan struktur organisasi proyek.
Kolom E
Diisi dengan tanda tangan
dan nama rekan kerja
(insinyur profesional) yang
dapat memberikan informasi
mengenai keterlibatan Anda
dalam proyek tersebut.
Total
Months
rev 02b
APP-02, Page of
D. Example IV
DETAILED DESCRIPTION OF TWO YEARS EXPERIENCES
RESPONSIBLE CHARGE OF SIGNICANT ENGINEERING WORK
IN
APP 03
YES
NO
I am a Professional Engineer
I am not a bankrupt
Others:
Yours Sincerely,
(signature)
Name:
PE Reg. No.: Nomor registrasi SKA
Date:
rev 02a
Page 3 of 3