AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014

Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402

PROPOSAL KEGIATAN
PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
AKPER NOTOKUSUMO
2014

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402

2014
No.

: 001/PKK Komunitas/III/14

Lampiran

: 1 Bendel

Hal

: Pengajuan proposal kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala/ Direktur PT. CocaCola Amatil Sales Center Yogyakarta
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya PKK komunitas dan keluarga tahun ajaran 2014/2015
di Pedukuhan Cegokan, Desa Wonolelo, Kecamatan Pleret, Kabupaten Bantul, kami
Mahasiswa Akper Notokusumo Yogyakarta, bermaksud bekerjasama dengan perusahaan
yang Bapak/Ibu pimpin untuk menyelenggarakan rangkaian kegiatan yang tercangkup dalam
kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan yang akan diselenggarakan selama 3
(tiga) minggu di Pedukuhan Cegokan, Desa Wonolelo, Kecamatan Pleret, Kabupaten Bantul.
Demikian permohonan proposal kerjasama kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan
Kesehatan pedukuhan Cegokan ini kami buat, atas kebijaksanaannya kami ucapkan
terimakasih.
Yogyakarta, 11 Maret 2014
Ketua Panitia

Sekretaris

Hendi Yulianto

Ristika Budi Astuti

NIM. 2220111989

NIM. 2220111966
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402

Erika Nurwidiyanti ,S.Kep.,Ns

PROPOSAL KEGIATAN PENYULUHAN DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
MAHASISWA AKPER NOTOKUSUMO
TAHUN 2014

I;

NAMA KEGIATAN
Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan masyarakat Pedukuhan Cegokan,
dalam rangka peningkatan kesadaran masyarakat akan status kesehatan dan
melatih kemandirian masyarakat untuk lebih peduli terhadap kesehatan.

II;

DASAR PEMIKIRAN
Dalam rangka melaksanakan program PKK Komunitas dan Keluarga,
Mahasiswa Akademi Keperawatan Notokusumo tahun ajaran 2014/2015 dalam
hal peningkatan kesadaran masyarakat akan status kesehatan, maka mahasiswa
Akademi Keperawatan Notokusumo mengajak perusahaan yang anda pimpin
untuk bekerjasama dalam mengadakan kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan
Kesehatan Pedukuhan Cegokan, Desa Wonolelo.
Sehubungan dengan hal tersebut, kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan
Kesehatan

Pedukuhan

Cegokan,

Desa

Wonolelo,

mempunyai

makna

meningkatkan kesadaran masyarakat akan status kesehatan dan melatih

kemandirian masyarakat untuk lebih peduli terhadap kesehatan sekaligus
perwujudan tali kasih Mahasiswa Akper Notokusumo untuk masyarakat dalam
bidang kesehatan.

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
Atas dasar beberapa pertimbangan dan dasar pemikiran tersebut,maka sangat
diharapkan keikutsertaan dan partisipasi dari semua pihak untuk terselenggaranya
kegiatan ini.

III;

TUJUAN
a; Meningkatkan kesadaran masyarakat akan status kesehatan individu,
kelompok dan keluarga.
b; Meminimalkan angka permasalahan tentang kesehatan di masyarakat.
c; Melatih kemandirian Masyarakat untuk lebih peduli terhadap kesehatan
d; Merealisasikan program kerja PKK Komunitas dan Keluarga mahasiswa
tahun 2014
e; Mempererat tali silaturahmi dengan masyarakat.

IV;

PELAKSANAAN
Kegiatan Keperawatan Komunitas Mahasiswa Akper Notokusumo akan
dilaksanakan pada :
Tanggal
: 30 Maret 2014
Tempat: Dusun Cegokan, Wonolelo, Pleret, Bantul, Yogyakarta

V;

WAKTU DAN TEKNIK PELAKSANAAN

Pokok-pokok pelaksanaan :
1; 24-26 Maret 2014 Musyawarah Masyarakat Desa I (MMD I) Perkenalan
dengan Tokoh Masyarakat, Karang taruna dan organisasi masyarakat lainya
2; 25-26 Maret 2014 Pengkajian seluruh masyarakat
3; 27-29 Maret 2014 Musyawarah Masyarakat Desa II (MMD II) , penyajian
data dan perumusan masalah kesehatan.
4; 30 Maret 2014 Plan Of Action ( POA ) / Perencanaan kegiatan penyelesaian
masalah kesehatan dan Rencana Penyuluhan kesehatan :
- Tema untuk Bapak
= Kebiasaan Merokok
Metode
= Ceramah, diskusi
Peralatan
= leaflet, lembar balik
- Tema untuk Ibu PKK
= Pengelolaan sampah
Metode
= Ceramah, Diskusi
Peralatan
= Leaflet, lembar balik
- Tema untuk Lansia
= Hipertensi
Metode
= Ceramah, Diskusi

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
Peralatan
= Leaflet, lembar balik
- Tema untuk Remaja
= Kesehatan Reproduksi
Metode
= Ceramah, Diskusi
Peralatan
= Leaflet, lembar balik
- Tema untuk Anak-anak
= Gosok gigi dan Cuci Tangan Bersih
Metode
= Demonstrasi
Peralatan
= Sikat Gigi, Pasta gigi, Sabun
5; Pemeriksaan Kesehatan bekerja sama dengan Puskesmas waktu menyesuaikan
a; Pemeriksaan Kesehatan Meliputi :
1; Pengukuran Tensi
2; Kadar Gula Darah, Kolesterol, dan Asam Urat
3; Konsultasi Dokter
b; Untuk pelayanan pemeriksaan Kadar Gula Darah, Kolesterol, dan
Asam

Urat

agar

tepat

sasaran

dan

sekaligus

menghindari

membludaknya peserta, maka peserta ditentukan melalui undangan

dari mahasiswa berdasarkan hasil pengkajian (kurang lebih 50 Orang)
6; 11 April 2014 MMD III (Musyawarah Masyarakat Desa) dan pembahasan
evaluasi program kerja

VI;

SUSUNAN PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS 2014
Terlampir

VII;

RINCIAN ANGGARAN
Terlampir

VIII;

PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, keberhasilan dan kesuksesan acara
Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan ini tidak lepas dari dukungan semua

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
pihak, terutama pihak perusahaan yang anda pimpin dan Akademik. Dan kami
berharap semua kegiatan ini dapat dilaksanakan sesuai rencana dan berjalan
lancar.

Yogyakarta, 11 Maret 2014

Ketua Panitia

Sekretaris,

Hendi Yulianto

Ristika Budi Astuti

NIM. 222011989

NIM. 2220111966
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Erika Nurwidiyanti ,S.Kep.,Ns

Lampiran :
SUSUNAN PANITIA PELAKSANAAN
KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 2014
Pelindung

: Direktur Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta

Kepala Dusun Cegokan, Wonolelo, Pleret, Bantul, Yogyakarta

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
Penasehat

: Koordinator Praktek Keperawatan Komunitas

Dosen Pembimbing

: Erika Nurwidiyanti ,S.Kep.,Ns

Penanggung jawab

: Ketua Tim KKN-PPL

Ketua

: Hendi Yulianto

NIM. 2220111989

Wakil ketua

: Rossa Sulistyowati

NIM. 2220112009

Sekretaris

: Ristika Budi Astuti

NIM. 2220111966

Arum Tirta RatnasariNIM. 2220111980

Bendahara
Sie Acara ; Koordinator

: Ika Sholikhatiningsih

NIM. 2220111991

Yeni Puspitasari

NIM. 2220111976

: Nadhifatuzzahroh

NIM. 2220111998

Novita Arief Pratiwi

NIM. 2220112001

Putri Retno Giyanti

NIM 2220112004

Lampiran :
RENCANA ANGGARAN KEGIATAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS MAHASISWA AKPER NOTOKUSUMO
2014
A; PEMASUKAN
Seluruhnya anggaran pemasukan diperoleh dari hasil iuran anggota kelompok,
diperoleh dana :

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
Kelompok II Beranggotakan 9 orang
9 x Rp 75.000

Rp. 675.000 +

TOTAL PEMASUKAN

Rp. 675.000

B; RENCANA BIAYA KEGIATAN

1; MMD I
Jenis

Jumlah

Biaya

30 undangan

Rp 10.000

Rp 4.000 x 50

Rp 200.000

Kesekretariatan
1. pembuatan undangan
Konsumsi
1. snack
2. air minum

Rp 30.000

Penyewaan LCD + screen

1 Set

Rp 100.000

TOTAL

Rp.340.000
2; MMD II

Jenis

Jumlah

Biaya

30 undangan

Rp 10.000

Rp 4.000 x 40

Rp 160.000

Kesekretariatan
1. pembuatan undangan
Konsumsi
1. snack
2. air minum

Rp 30.000

Perlengkapan
Penyewaan LCD + screen

1 buah

TOTAL

Rp 100.000
Rp.340.000

3; Penyuluhan ( Ibu PKK, Bapak, Lansia, Karang Taruna dalam 5 RT )

Jenis

Jumlah

Biaya

Kesekretariatan
1; pembuatan

lembar

balik4 buah @Rp. 50.000

Rp 200.000

dengan kertas A2
2; pembuatan leaflet

200 lembar

3. Penyewaan LCD + screen

4 kali pertemuan @1set RpRp.400.000

100.000

Rp 100.000

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
TOTAL

Rp.700.000
4; Penyuluhan dan Mendemonstrasikan Gosok Gigi dan Cuci Tangan
Bersih ( Anak-anak)

Jenis

Biaya

Perlengkapan
1. Sikat Gigi

Rp. 440.000

2. Pasta Gigi

Rp 150.000

3. Handwash

Rp. 100.000

Konsumsi Peserta
1. snack

Rp 210.000

2. air minum

Rp 70.000

Konsumsi Panitia

Rp. 30.000

TOTAL

Rp. 1.000.000

5; Pemeriksaan Kesehatan
Jenis

Jumlah

Biaya

Dokter

3 Orang

Rp. 300.000

Kesekretariatan
1; Undangan

Rp. 10.000

2; ATK

200 Lembar

Rp. 50.000

3; Pembuatan Leaflet

60 Buah

Rp. 20.000

4; Pembuatan Banner

2 Buah

Rp. 200.000

Perlengkapan

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
1; Strip

1 Box

Rp 230.000

2; Lancets

1 Box

Rp 50.000

3 dus Air Mineral

Rp. 80.000

Konsumsi Peserta
Konsumsi Panitia

Rp 80.000

Spanduk / Baner
TOTAL

Rp. 1.020.000,00

6; MMD III
Jenis

Jumlah

Biaya

30 orang

Rp 5.000

Kesekretariatan
1. pembuatan undangan
2. pembuatan laporan hasil

Rp 50.000

kerja
Konsumsi
1. snack

Rp 4.000 x 50

2. air minum

Rp 200.000
Rp 30.000

Perlengkapan
Penyewaan LCD + screen

1 set

Rp 100.000

Kenang-kenangan

Rp 500.000

TOTAL

Rp. 885.000

TOTAL PENGELUARAN

Rp 4.285.000,00

KETERANGAN :
TOTAL PENGELUARAN

Rp. 4.285.000,00

TOTAL PEMASUKAN

Rp.

KEKURANGAN BIAYA

Rp. 3.610.000,00

675.000,00 -

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402

PENAWARAN KERJASAMA SPONSOR

Panitia pelaksana Praktek Keperawatan Komunitas Akper Notokusumo Yogyakarta
yang berlokasi di Dusun Cegokan, Wonolelo, Pleret, Bantul, Yogyakarta, memberikan
kesempatan kepada perusahaan/badan usaha/instansi yang Bapak Ibu/Saudara pimpin untuk
berpartisipasi sebagai sponsor dalam penyelenggaraan kegiatan Praktek Keperawatan
Komunitas Akper Notokusumo tahun 2014
KEUNTUNGAN BAGI SPONSOR
1; Menjaga eksistensi serta meningkatkan brand image instansi/perusahaan di tengah
persaingan usaha yang semakin kuat
2; Menambah animo masyarakat terhadap bonafiditas perusahaan

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
3; Sasaran kegiatan adalah masyarakat umum yang dapat dijadikan target pasar dari
perusahaan anda
PENAWARAN DAN PROSEDUR BERPARTISIPASI
1; Keputusan untuk menjadi sponsor atau penyedia fasilitas selambat-lambatnya 10 hari
setelah proposal ini diterima oleh pihak yang bersangkutan
2; Apabila sebelum 10 hari pihak yang bersangkutan tidak bersedia, maka panitia berhak
menarik kembali proposal yang telah diberikan
3; Setiap sponsor yang berminat harus mengisi formulir yang disediakan panitia dan
menandatangani lembar kesediaan kerjasama yang telah disediakan
4; Pembayaran uang muka sebesar 50 % dilakukan pada saat penandatanganan
kesediaan sponsor
5; Pembayaran kedua pelunasan dengan batas waktu 3 hari setelah pembayaran uang
muka
6; Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi, yakni
Nama
: Hendi Yulianto
No. HP
: 087738949492
Nama
: Rossa Sulistyowati
No Hp
: 08973291341
8. Penyerahan dalam bentuk uang dapat ditransfer melalui :
Bank BRI, a/n. Yeni Puspitasari no.rek 0236-01-006514-53-1

JENIS SPONSOR

A; SPONSOR TUNGGAL
Yaitu perusahaan atau instansi yang bersedia untuk membiayai seluruh anggaran
biaya paket sponsorship yaitu sebesar Rp 3.610.000,00 untuk pelaksanaan program
kerja tim Praktek Komunitas. Kontaprestasi untuk sponsor Tunggal :
Pencamtuman logo Perusahaan ke dalam semua Atribut berupa :
a; Lembar Balik dengan ukuran 4R
b; Leaflet dengan ukuran 3 x 4
c; 8 Cocard dengan ukuran 2 x 1
d; Banner dengan ukuran 8R
e; Kenang-kenangan dengan ukuran 3 x 4

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402

B; SPONSOR PENDAMPING
Sponsor pendamping adalah pihak/perusahaan/badan usaha lain yang
berpartisipasi dalam kegiatan ini, dengan memanfaatkan media promosi yang
kami tawarkan. Kami tawarkan bentuk kerjasama melalui paket :
Paket 1 : Rp 1.000.000, 00 Rp 1.500.000, 00
Pada paket ini perusahaan anda berhak mendapatkan kontraprestasi sebagai
berikut :
Pemasangan logo/nama perusahaan/produk pada :
a; Lembar Balik dengan ukuran 3R
b; Leaflet dengan ukuran 2 x 1
c; 8 Cocard dengan ukuran 2 x 1
d; Banner dengan ukuran 5R
e; Kenang-kenangan dengan ukuran 2 x 1

Paket 2 : Rp 500.000,00 Rp 1.000.000, 00

Pada paket ini perusahaan anda berhak mendapatkan kontraprestasi sebagai
berikut :
Pemasangan logo/nama perusahaan/produk pada :
a; Lembar Balik dengan ukuran 3 x 4
b; Leaflet dengan ukuran 2 x 1
c; 8 Cocard dengan ukuran 1 x 1
d; Banner dengan ukuran 3R
e; Kenang-kenangan dengan ukuran 2 x 1
Paket 3 : Rp 100.000, 00 Rp 400.000, 00
Pada paket ini perusahaan anda berhak mendapatkan kontraprestasi sebagai
berikut :
Pemasangan logo/nama perusahaan/produk pada :
a; Lembar Balik dengan ukuran 3 x 4
b; Leaflet dengan ukuran 2 x 1

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
c; 8 Cocard dengan ukuran 1 x 1
d; Banner dengan ukuran 2R
e; Kenang-kenangan dengan ukuran 2 x 1

LEMBAR KERJASAMA
Setelah mempelajari naskah proposal kegiatan dan penawaran sponsorship, kami
berkeinginan untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan Praktek Komunitas
Mahasiswa Akper Notokusumo sebagai :
(lingkari yang dipilih)
a; Sponsor Tunggal
b; Sponsor Pendamping :
1; Paket 1
2; Paket 2
3; Paket 3
Nama

: .....................................................................................................

Jabatan

: .....................................................................................................

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

PKK KOMUNITAS & KELUARGA TAHUN 2014
Jln. Masjid No. 5 Pakualaman, Telp (0274)
512667,Yogyakarta 55112
Jln. Bener no.26 Tegalrejo, Yogyakarta 55243 Telp. (0274)
587402
Perusahaan

: .....................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................

No. Telp

: .....................................................................................................

Uang/Barang yang kami sepakati senilai

: ......................................................

Uang yang kami berikan

: ......................................................

Sisanya kami lunasi tanggal

: ......................................................

Sebesar

: ......................................................
Yogyakarta, ......................2014
Panitia pelaksana Perusahaan

( ........................................)