Anda di halaman 1dari 18

Laporan Jaga

Dicha Oseanni A.
Prisilla Desfiandi

STATUS PASIEN
0 Identitas Pasien
0 Nama
0 Usia
0 Jenis Kelamin
0 Alamat
0 No RM
0 Tanggal pemeriksaan

: Tn. A
: 49 tahun
: Laki-Laki
: Jl. Ampera II, Rt. 09
Rw. 02 Kel. Ragunan
: 2014 - 602184
: Kamis, 8 Januari 2015

ANAMNESIS
0 Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis

terhadap pasien
0 Keluhan utama

Nyeri dada sejak 3 hari SMRS


0 Keluhan tambahan :

Rahang terasa tercekik, sesak napas, nyeri


perut, mual, dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang


0 Pasien dtg dengan keluhan nyeri dada

sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan


seperti tertusuk pada dada sebelah
kanan yang menjalar ke dada sebelah
kiri dan perut, tidak menjalar ke
punggung dan lengan kiri. Keluhan
disertai dengan sesak napas, nyeri
perut, mual, muntah, dan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu


0 Riwayat alergi obat (-).
0 Riwayat konsumsi alkohol (-).
0 Riwayat hipertensi (+)
0 diabetes melitus (-)
0 Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


0 Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)
0 Riwayat hipertensi (-)
0 Riwayat penyakit jantung (-)

STATUS GENERALIS
0 Kesadaran
0 Keadaan umum
0 Tekanan darah
0 Nadi

: Sakit berat
: Compos mentis
: 110/80 mmHg
: 110 x/menit, frekuensi

teratur
0 Suhu
0 Pernapasan

: 37,9C
: 40x/menit teratur

PEMERIKSAAN FISIK
0 Kepala

Bentuk : Normochepal
Posisi : Simetris
0 Mata

Exophthalmus: Tidak ada


Enopthalmus : Tidak ada
Edema kelopak : Tidak ada
Konjungtiva anemi : -/Sklera ikterik : -/0 Telinga

Pendengaran : Baik
Darah & cairan : Tidak ditemukan

0 Mulut

Trismus
Faring
Lidah
deviasi
Uvula
Tonsil

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Lidah tidak kotor berwarna putih, tidak
: Letak ditengah, tidak deviasi
: T1-T1

0 Leher

Trakea : Tidak deviasi


Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK
0 Paru-paru

Inspeksi
keadaan

Palpasi
lapang

: Pergerakan dinding dada simetris pada


statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka,
kulit kemerahan atau penonjolan
: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh

paru, Fremitus taktil dan vocal statis dan


dinamis kanan kiri.
Perkusi
: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK

0 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula


sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi: Batas jantung normal
Batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri di ICS 5 linea midclavikula
sinistra
Batas pinggang jantung di ICS 3 linea sternalis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
0 Abdomen

Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkus
: Timpani pada seluruh kuadran
Palpasi
: Nyeri tekan
X
X

hepar tidak membesar,


permukaan rata, nyeri tekan (-), lien
tidak teraba membesar.
0 Ekstremitas
0 Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah

kanan kiri
0 Udem negatif pada ekstremitas atas dan bawah
kanan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
0 Laboratorium (8 Januari 2015)

AGD

Hematologi

pH

7,41

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
KimiaKlinik
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
CK-NAC
CK-MB
Troponin T
Ureum darah
Kreatinin darah
eGFR
GDS

11,8 g/dL
36 %
5,5 juta/L
9.36 10^3/L
124.000/L

pCO2

25

pO2

62

Hct

31

HCO3-

15,7

HCO3
standard

18,9

24 U/L
16 U/L
104 U/L
11 U/L
< 50 ng/L
100 mg/dL
4,47 mg/dL
15
98

TCO2

17 mmol/L

BE ecf

-8,8

BE (B)

-7,6
mmol/L

Saturasi O2

92%

Elektrolit
Natrium

138
mmol/L

Kalium

4,8 mmol/L

Klorida

106
mmol/L

EKG (Elektrokardiogram)

Rontgen Thorax

0 DIAGNOSIS KERJA

Non ST-Elevasi Miokard Infark


KP positif

0 PEMERIKSAAN ANJURAN

ECHO

PROGNOSIS
0 Ad vitam
: dubia ad bonam
0 Ad functionam
: dubia ad malam
0 Ad sanationam
: dubia ad malam

Terima ka
sih
Wassalam
ualaikum
wr
wb