Infeksi Oportunistik (IO)

pada HIV / AIDS

Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000
900
800
700
600
500
400
CD4 300
COUNT
200
100
50
<50
0

TB

TB
HZV
OHL

Oral candida

PCP

Cryptococcal meningitis
PPE
CMV
MAC
TB

Cryptosporidial diarrhea

0369 1
Months

5 6
Years

TB

10

Infeksi oportunistik

Pnemonia Pneumocystis (PCP)

Organisme : Pneumocystis Jiroveci

Sering terjadi bila

CD4 < 200 atau
Hitung limfosit <1200

Perbedaan pnemonia bakterial & PCP

Pnemoni Bakterial

Pnemonia Pnemuocyctis

-Awal gejala

Akut : Jam hari

Sub-acute : Jam minggu

-Batuk

Produktif

Non-produktif

Sering

Jarang

-Sesak napas

Disertai nyeri dada

Meningkat saat laitihan

-Efusi pleura

Sering

Sangat sering

Biasa

Sangat jarang

-Hitung lekosit

Sering meningkat

Normal atau rendah

-CD4

Tidak banyak berarti

Biasanya <200/l

-Nyeri dada
pleuritik

-Infiltrat fokal
pd Ro paru

PCP

Pneumonia bakterial

Diagnosis :
Gejala klinis (khas : demam, batuk kering,
sesak nafas dan mudah lelah)
Pemeriksaan spesimen (cara khusus) :
sputum / bilasan bronkhus (BAL) / Biopsi
Belum dapat dibiakkan

Diagnosis Banding:

TB paru
Pnemonia bakterialis
Pnemonia karena jamur
Limfoma
Sarkoma Kaposi

Terapi :

Kotrimoksazol
Dianjurkan selama 3 minggu
Waspada alergi Kotrimoksazol
Kortikosteroid bila hipoksia berat

Pnemonia berulang

Definisi : >1 kali pnemonia dalam 12 bulan

Epidemiologi :
Sering pada ODHA
S. pneumoniae / H. influenzae (20x lebih
sering pada ODHA)
Bakteremia Pneumokokus : 100x lebih
tinggi pada AIDS
Gejala Klinis : sama dengan pasien non-HIV

Organisme :

Stadium Infeksi HIV :

S. pneumoniae
H. influenzae

Dini dan lanjut

S. aureus
Batang gram neg

lanjut

TB paru

Dini dan lanjut

Rhodococcus equi

lanjut

Nocardia asteroides

lanjut

Interaksi HIV/TB

Pengaruh HIV terhadap TB

HIV meningkatkan risiko terjadinya TB aktif
Angka kejadian lebih tinggi :
Penyakit kambuhan
2.5 - 15% per tahun v.s. 10% risiko pada
HIV negatif
Penyakit akut
40% HIV pos vs 5% HIV neg
skin test (PPD) anergi
TB ekstraparu

DIAGNOSIS - HIV/TB

Riwayat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Sputum

Foto Toraks

Tes Tuberkulin

Kecurigaan

Manifestasi Klinis HIV/TB

Dini

Lanjut
Atipikal

Klinis

Tipikal

PPD

Biasanya (+)

Foto dada

Tipikal

Gamb

Paru

Lobus Atas

Biasanya (-)
Atipikal
Lob. bawah/
tengah

Diagnostik Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan BTA 3 kali

Pemeriksaan laboratorium
BTA
Kultur
Identifikasi
Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB
belum dapat disingkirkan
BTA positif memerlukan pengobatan
Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% HIV/TB Koinfeksi

Diagnosis Banding TB paru

Pada infeksi HIV

Beberapa kelainan paru dapat mempunyai gejala
yang sama
Pemeriksaan klinis harus dilakukan seteliti mungkin
Pemeriksaan BTA 3 kali
Terutama bila batuk lebih dari 3 minggu
Pneumonia bakterialis
PCP
Pneumonia karena jamur
Penyebab lain yang tidak bersifat infeksi

TB Ektra-paru dengan HIV

Limfadenopati : sering

Efusi Pleura

Penyakit Perikardial

Milier

Meningitis
5 - 10% dari Koinfeksi HIV/TB

lainnya

TB Ektra-paru dengan HIV

Gejala konstitusi/ gambaran lokal

Sering muncul bersama TB paru

70 to 90%
Perlu dicari

Sering Diagnosis Presumptif

Dx pasti sangat tergantung pada

ketersediaan sarana diagnostik

Strategi Pengendalian TB

Vaksinasi BCG
Mencegah penyebaran TB

DOTS
Efektif, menjaga sensitivitas obat

Pelacakan kontak serumah

Hanya untuk daerah dengan prevalensi
TB yang rendah

Penemuan kasus secara aktif

Biaya mahal tetapi efektif

Pengobatan TB
Kombinasi beberapa obat
Jangka waktu 6 bulan

TB Short Course Chemotherapy

(SCC)

Fase intensif - 2 bulan

Isoniazid [INH]
Rifampicin [RIF]
Pyrazinamide [PYZ]
Ethambutol [EMB]

Fase intermitten - 4 bulan

Isoniazid + Rifampicin

HIV/TB Ko-infeksi - Pengobatan

Situasi

TB paru dengan
CD4 <50 atau
TB ekstra paru

Rekomendasi
Pengobatan TB
Bila OAT tidak ada
keluhan, segera mulai
ARV
Obat ARV pilihan:

AZT/ 3TC/ ABC

AZT/ 3TC/ EFZ
AZT/ 3TC/ SQV/r
AZT/ 3TC/ NVP

HIV/TB Ko-infeksi - Pengobatan

Situasi

TB paru dengan CD4

50-200 atau LT <1200

Rekomendasi
Segera mulai ART
setelah selesai fase
intensif
Obat ARV Pilihan:

AZT/ 3TC/ ABC

AZT/ 3TC/ EFZ
AZT/ 3TC/ SQV/r
AZT/ 3TC/ NVP

HIV/TB Ko-infeksi - Pengobatan

Situasi

TB paru dan infeksi

HIV

Rekomendasi
Pengobatan TB

Mulai ARV setelah

toleransi dengan
pengobatan TB ( 2
minggu 2 bulan OAT)

Kendala pengobatan TB dan HIV

Kepatuhan/ jumlah pil yang banyak

Efek toksisitas yang sama

mual, muntah, ruam, hepatitis, anemia

Interaksi obat
Rifampicin mempengaruhi kadar obat ARV

Paradoxical worsening ( Sindroma rekonstitusi

paradoksal) dari TB
immune reconstitution inflammatory reaction (IRIS)
Lebih sering jika ART dimulai pada awal pengobatan TB
Jika memungkinkan, tunda ART sampai tahap intensif
OAT selesai.

Hal penting - HIV/TB

TB adalah penyebab IO terbesar

TB bisa terjadi pada semua tahapan

HIV

HIV merupakan faktor pencetus

terbesar untuk TB

Semakin lanjut tahapan dari HIV,

semakin tidak khas gambaran TB

Infiltrat Lobus Kanan Atas karena TB

TB dengan kavitasi

Kriptokokosis

Organisme : Cryptococcus neoformans

Gambaran Klinis
Demam
Nyeri kepala
Tanda meningismus & fotofobia
Malaise, mual dan muntah
Perubahan status mental

Diagnosis :
Lumbal punksi (Indian Ink)
Cryptococcal Ag (CSF dan darah)
Titer >1:8 bukti presumptif
Biakan
Diagnosis banding :
meningitis piogenik, meningitis TB,
toksoplasmosis, neurosifilis

Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul

(CSF dengan pewarna India)

Terapi :
Fase Induksi
Amfoterisin-B (IV) selama 14 hari
Bila perlu 5-flucytosine (5-FC)
Fase Konsolidasi
Flukonazol 400 mg/hari selama 8 minggu

Toksoplasmosis

Organisme : Toxoplasma gondii

Epidemiologi :
Pejamu utama : kucing
Menelan bahan yang tercemar feses
Makan daging kurang masak
CD4 < 100

Gambaran Klinis :
Tersering ensefalitis (90%)
demam (70%), nyeri kepala (60%),
defisit fokal neurologis, penurunan
kesadaran (40%), kejang (30%)
Demam tinggi dan nyeri kepala
Chorio-retinitis
Pnemonitis
Penyakit sistemik

Diagnosis :
Gejala khas + serologi positif
Gambaran CT-scan / MRI :
Lesi otak multipel, bilateral;
daerah hipodense dengan ring
Diagnosis Banding :
limfoma, tuberkuloma, abses jamur,
kriptokokosis, PML (Progressive
Multifocal Leucoencephalopathy)

Toksoplasmosis

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

Terapi :
Terapi empirik, sedikitnya 2 minggu
Pirimetamin, asam folinat dan
klindamisin
Kortikosteroids diberikan bila
tekanan intrakranial meningkat

Profilaksis sekunder :
Esensial, karena fase laten (kista)
tidak dapat dieradikasi
relaps terjadi pada 20-30% pasien
meskipun diberi terapi rumatan
HAART

Kandidiasis Esofagus

Organisme : Candida albicans

CD4 < 200 sel/L

Gejala Klinis
Disfagia dan odinofagia
Candidiasis oral 50-90 %
endoskopi : ulcerasi, plak

Kandidiasis mukosa bukal

Kandidiasis palatum

Kandidiasis oesofagus

Diagnosis :
Gejala klinis dan Candida (+)
Perlu pemeriksaan endoskopi bila
Ada gejala tanpa kandidiasis oral
Kegagalan terapi dengan anti jamur

Candida albicans

Terapi :
Flukonazole 200-400 mg/hr sampai
bersih
Terapi supresif jangka panjang bila
berulang

Mycobacterium Avium Complex (MAC)

Organisme : M. avium / M. intracellulare

CD4 count : < 100 cells
Gejala klinis :
demam & keringat malam
anoreksia & penurunan BB
Nausea, nyeri abdominal & diare
limfadenopati
hepatosplenomegali
anemia

Diagnosis :
Biakan darah
Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
Pemeriksaan mikroskopi dan biakan
sumsum tulang, kelenjar limfe

DD:
MTB, peny. jamur luas, keganasan

Terapi :

Pilihan ke 1 :
Klaritromisin + etambutol
Pilihan ke 2 :
Azithromycin + etambutol
Pilihan ke 3 :
HAART

Citomegalo Virus (CMV)

Epidemiologi:
Tersebar di seluruh dunia
3 masa penularan : perinatal,
masa kanak-kanak, usia subur
> 90% anak-anak terinfeksi
pada umur 2 tahun
CD4 < 50

Retinitis karena CMV

Klinis:
Gangguan lapang pandang
Bintik bergerak
Pandangan kabur
Penurunan visus dengan cepat
Diagnosis:
fundoskopi khas pada ODHA

Retinitis karena CMV

Terapi :

Mahal dan toksik

Terapi rumatan sangat diperlukan
Gansiklovir/foscarnet
Implant atau intra-vitreal
HAART

Manifestasi klinis lain CMV :

esofagitis
kolitis
kolangitis sklerotikan
ensefalitis
poliradikulomielopati
adrenalitis
pnemonitis

Saat penghentian profilaksis

Flukonazole setelah CD4 > 100 selama
3 bulan
Azitromisin setelah CD4 > 100 selama
3 bulan
Kotrimoksazole setelah CD4 > 200
selama 3 bulan

Hal Penting tentang Infeksi Oportunistik

Jarang ditemui pada pengobatan ARV

yang berhasil

Dapat di ramalkan dengan CD4

Diperlukan terapi rumatan sekunder

Edukasi pasien

Abses piogenik

Mycobacterium tuberculosis

Herpes simplex virus

Herpes simplex virus

Herpes simplex virus

Varicella-Zoster virus

Oral hairy leukoplakia (OHL)

Human papillomavirus

Human papillomavirus

Molluscum contagiosum

Dermatophytosis

Onichomycosis

Crusted (Norwegian) scabies

Crusted (Norwegian) scabies

Crusted (Norwegian) scabies

Pruritic papular eruption (PPE)

Seborrheic dermatitis

Psoriasis

Psoriasis

Drug eruption

Sarkoma Kaposi

Lymphoma