FORMULIR PENGKAJIAN

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik
Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi
Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik
Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit
: Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit
: Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif
Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
_________________________________________

Nama:
: Nn.Maya
Umur:
: 15tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Suku
: Jawa
Alamat:
: Jalan Ijen 77c
No. Telp
: 081267889342
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini:
Perkembangan Keluarga Tahap 4
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

Daftar Anggota keluarga :

No

Nama (Inisial)

1
Tn.Mahardhika
2
Ny.Tri
3
Nn.Maya
4
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Single Parent
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola Kebersihan diri
Olahraga
Tingkat kemandirian
G. Perilaku Tidak sehat:
Merokok
Minum kopi
Mengkonsumsi garam berlebih
Mengkonsumsi gula berlebih
Minuman beralkohol/obat
dan zat adiktif

Umur
34tahun
29tahun
15tahun

baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
baik / kurang
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya /Tidak
Ya /Tidak
Ya / Tidak

Gender
(L/P )
L
P
P

Hubungan
Dg KK
Kepala klg
Istri
Anak

Pendidikan
S2
S1
SMP

H. Spiritual:
Taat beribadah
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan
Distress Spiritual
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:
Marah
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Stres
Kurang interaksi dg orang lain
Menarik diri dg lingkungan
Konflik dengan keluarga
Penurunan harga diri
Gangguan gambaran diri
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes.
Sosial ekonomi kurang
Rumah/lingkungan tdk sehat
Hubungan klg tidak harmonis
Obesitas
Status gizi kurang

Sarana Kesehatan Yang

digunakan:
Home Care
Keluhan utama yang dirasakan:
Nyeri akibat cedera dan halusinasi sensori
penglihatan
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD
:100/80mmHg_______ Nadi : 80x/menit
RR
: 18x/menit_________
Acak :
BB dan TB
: 50kg dan 155cm___ Suhu : 36,5
Urat:

Pemeriksaan Laboratorium :
- Gula darah Puasa/2 Jam PP/
- Hb :
- Colesterol :

- Kadar Asam

Pekerjaan
Konsultan
dosen
pelajar

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Status mental:
Sistem kardiovaskuler:
Bingung
Aritmia
Cemas
Nyeri dada
:______________________
Disorientasi
Distensi vena jugularis
:______________________
Depresi
Jantung berdebar
Menarik diri

Nyeri spesifik:
Lokasi
:Ekstremitas kiri
Tipe
Durasi
Intensitas

: skala 3-4

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum
Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time :
lebih 2 dtk
Sistem muskuloskeletal:
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimbangan

Sistem perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem pencernaan:
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Sistem persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan
Alergi Obat
Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada
kolom yang
sesuai.
No.
Jenis kegiatan sehari-hari
Mandiri
Dengan bantuan
1.
Makan & minum

2.
Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan

sebaliknya
3.
Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,

mencukur dan aktifitas di kamar mandi.

4.
Berjalan dijalan yang datar

5.
Naik turun tangga

6.
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

7.
Mengontrol buang air besar

8.
Mengontrol buang air kecil

9.
Olahraga/latihan fisik

10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi
:
(1) < 10 % luas lantai
2. Pencahayaan :
(1) Baik

(2) 10 % luas lantai

(2) kurang

3. Lantai
: (1) semen
(2) tegel
lainnya,
4. Kebersihan rumah : (1) baik
(2) kurang
5. Jenis bangunan
:
(1) Permanen

(3) keramik

(4) tanah

(2) Semi permanen

(5)

(3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan

1. ANALISA DATA

No
1

Data Fokus
DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan di kaki kirinya

Penyebab
faktor mekanik
(luka)

Masalah
Kerusakan Integritas
kulit

Kerusakan
integritas kulit

Risiko infeksi

DO: terdapat luka jahitan dengan

panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi
merah, dalam, terdapat eksudat/pus.

2
DO:
terdapat luka jahitan dengan panjang 5
cm pada kaki kiri, kondisi merah,
dalam, terdapat eksudat/pus.

DS :
-

Klien mengatakan melihat

seseorang yang selalu
mengganggunya dan mengajak
bermain
Keluarga mengatakan klien sering
berbicara sendiri sambil
menengok kanan kiri
Keluarga mengatakan klien sering
mengamuk dan melempar barangbarang sambil berbicara sendiri

DO :
- Klien tampak berbicara sendiri
dengan menengok kearah samping
- Wajah klien tampak sangat takut
dan gelisah

Perubahan
Risiko mencederai
persepsi sensori: orang lain
halusinasi
penglihatan

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO
Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1 Kerusakan Integritas kulit b.d faktor mekanik (luka) d.d terdapat luka jahitan
dengan panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi merah, dalam, terdapat
eksudat/pus.
2

Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Risiko mencederai orang lain b.d perubahan persepsi sensori: halusinasi

penglihatan d.d Klien mengatakan melihat seseorang yang selalu
mengganggunya dan mengajak bermain, klien sering berbicara sendiri sambil
menengok kanan kiri.

3. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Klien : Nn. Maya

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan
Integritas kulit
b.d faktor
mekanik (luka)
d.d terdapat luka
jahitan dengan
panjang 5 cm
pada kaki kiri,
kondisi merah,
dalam, terdapat
eksudat/pus.

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

melakukan perawatan luka

menganjurkan untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
protein
Menginspeksi kondisi luka jahit
Melakukan observasi ekstremitas
untuk warna, panas, keringat, nadi,
tekstur, edema, dan luka
Menginspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan, panas,
drainase
Memonitor kulit pada area
kemerahan
Memonitor adanya infeksi
Memonitor kulit adanya rashes dan
abrasi
Memonitor warna kulit
Memonitor temperatur kulit
Mencatat perubahan kulit dan
membran mukosa
Memonitor kulit di area kemerahan

1. Tanggal: 12 Mei 2015

Perawat: Dina
S: pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitnya
O: Luka pasien terlihat basah, merah,
dan dalam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Risiko infeksi b.d KONTROL INFEKSI

kerusakan
Definisi: meminimalkan mendapatkan
integritas kulit
infeksi dan transmisi agen infeksi
Intervensi :
Menginstruksikan pengunjung atau
keluarga untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan
kontak dengan pasien
Menggunakan sabun anti mikroba
untuk cuci tangan
Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
Menggunakan universal precaution
dan gunakan sarung tangan selma
kontak dengan kulit yang tidak utuh
Meningkatkan intake nutrisi dan
cairan
Memberikan kolaborasi terapi
antibiotik bila perlu
Melakukan observasi dan laporkan
tanda dan gejal infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
Melakukan pengkajian temperatur
tiap 4 jam
Kaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
Memastikan teknik perawatan luka
yang aseptik

1. Tanggal: 12 Mei 2015

Perawat: Dina
S: pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitnya
O: Luka pasien terlihat basah, merah,
dan dalam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2. Tanggal: 14 Mei 2015

Perawat: Nizar
S: pasien mengatakan gatal pada luka
jahitnya
O: Luka pasien terlihat mulai
mengering, tidak ada pus
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. Tanggal: 16 Mei 2015
Perawat: Lupi
S: pasien mengatakan lukanya sudah
tidak nyeri dan gatal lagi
O: Luka pasien mengering dan jahitan
sudah diangkat
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

2. Tanggal: 14 Mei 2015

Perawat: Nizar
S: pasien mengatakan gatal pada luka
jahitnya
O: Luka pasien terlihat mulai
mengering, tidak ada pus
A: resiko tidak muncul
P: Intervensi dihentikan

 Mengajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejal infeksi dan kalau
terjadi melaporkan pada perawat
Mengajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana mencegah infeksi
Risiko
mencederai orang
lain b.d
perubahan
persepsi sensori:
halusinasi
Tujuan umum:
klien tidak
mencederai diri
sendiri dan orang
lain
KH: Pasien tidak
menunjukkan
sikap yan
menyerang dan
ingin mengamuk
Pasien dapat
mengontrol
halusinasi
Pasien dapat
menunjukkan
respon yang
positif selama
halusinasi
Halusinasi
penglihatan
pasien berkurang
Pasien mulai
berorientasi pada
realita

1. Membina hubungan saling percaya 1. Tanggal: 12 Mei 2015

dengan mengungkapkan
Perawat: Dina
komunikasi terapeutik. Menyapa
S: klien mengatakan ada yg
klien dengan verbal dan non verbal
mengajaknya bermain
2. Mengidentifikasi jenis, isi, dan
O: waktu dilakukan rawat luka, pasien
frekuensi, saat datangnya, dan
bermain dan berbicara sendiri
situasi yang menimbulkan
A: Masalah belum teratasi
halusinasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Mengadakan kontak sering dan
2. Tanggal: 14 Mei 2015
bertahap
Psikiater: Danang
4. Mengobservasi tingkah laku klien
Perawat: Nizar
terkait dengan halusinasinya;
S: klien mengatakan ada yg
berbicara tanpa stimulus,
mengajaknya bermain
memandang kiri dan kanan seolahO: waktu dilakukan rawat luka, pasien
olah ada teman berbicara
bermain dan berbicara sendiri
5. Membantu klien mengenal
A: Masalah teratasi sebagian
halusinasinya (menanyakan apa
P: Lanjutkan intervensi
yang dilihat klien dan mengatakan 3. Tanggal: 16 Mei 2015
bahwa perawat percaya klien
Perawat: Lupi
melihat seseorang namun perawat
S: klien mengatakan tidak ada
sendiri tidak melihatnya(dengan
mengganggunya lagi
nada bersahabat tanpa
O: Pasien dapat berorientasi pada
menghakimi)
realita
6. Mengidentifikasi bersama klien
A: Masalah teratasi
cara tindakan yang dilakukan jika
P : intervensi dihentikan
terjadi halusinasi
7. Mendiskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi
8. Membantu klien memilih dan
melatih cara memutus halusinasi
secara bertahap
9. Memberi kesempatan untuk
melakukan cara-cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil
10.
Menganjurkan klien mengikuti
TAK, orientasi realita, dan
stimulasi persepsi
11.
Menganjurkan keluarga untuk
lebih sering mendampingi pasien
dalam aktivitasnya