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CAMPUS DELLE ARTI 2015

DOMANDA DI ISCRIZIONE
Riservata agli iscritti al Conservatorio C. Pollini di Padova (*)

APPLICATION FORM
Only Conservatorys students (**)

Nome / Name __________________________________________________________________


Cognome / Surname ____________________________________________________________
Luogo e data di nascita / Place and date of birth ___________________________________
Indirizzo / Address______________________________________________________________
C.A.P. / Postal code________________ Citt / City___________________________________
Stato / Country__________________________________________________________________
Tel. / Phone____________________ E-mail__________________________________________
Tipologia di percorso: / Type of course:
In vacanza con il tuo strumento

In vacanza con larte

Ateneo dei Piccoli

Laboratori

Corsi

Masterclass

Strumento-Corso / Instrument-Course____________________________________________
Docente / Teacher_______________________________________________________________
Laboratori / Workshop___________________________________________________________
Data / Date___________________________________
Firma (per i minori di chi ne esercita la podest) / Signature (for underage students, a parent or guardian)

ALLEGATI: attestazione del versamento sul c/c postale n. 10773356 intestato al


Conservatorio Statale di Musica C. Pollini con la causale Campus estivo 2015.

(*) I NON iscritti al Conservatorio C. Pollini di Padova possono partecipare al Campus secondo le modalit indicate sul sito
www.campusdellearti.eu (**) Who does NOT attend Conservatory C. Pollini of Padua could attend the Campus with modalities indicated in
the website www.campusdellearti.eu

Ai sensi dellart. 10 della legge 675/1996 si informa che i dati personali possono essere oggetto di trattamento per i fini istituzionali dellente e ladempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti e normativa
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