Meningitis TBC

Dr. Setiawan, Sp.S(K)

Meningitis TBC
Meningitis diruangan terbanyak : TBC
Di USA :

1918 : 60% Meningitis ok. TBC

1940 : 30% Meningitis ok. TBC

1960 : 15% Meningitis ok. TBC

1970 : 7% Meningitis ok. TBC

Mortalitas 40%

Patogenesis
Anak : Dengan TBC Milier penyebaran hematogen
plexus choroidalis Meningitis
Dewasa : Reaktivasi infeksi TBC laten kuman TBC
masuk ke jaringan otak membentuk tuberkel
Daya tahan tubuh lemah tuberkel pecah

Dapat diperkirakan : Pada penderita dengan gangguan

kesadaran bila ada :
TBC paru
Alkoholis
Pengobatan dengan kortikosteroid
Gangguan imun respons
Berasal dari daerah insiden TBC tinggi

Meningitis TBC

Tidak selalu disertai TBC milliair

TBC milier tidak selalu dengan meningitis

Bila keduanya ada usianya tidak sama

Meningitis TBC terjadi bila dimasukkan kuman

TBC ke ruang sub arachnoid

Penyebaran hematogen tak segera diikuti

penyebaran ke SSP. Setelah beberapa bulan /
tahun bila terjadi rangsangan imunologis,
tuberkel akan pecah LCS Ruang sub
arachnoid ventrikel Meningitis

Gejala klinik
Pembagian (Brit. Med. Council)
Stadium I

Gejala umum

Rangsang meningeal tak jelas (ok. Penyakit

kronis)

Hydrocephalus Stadium II

Kesadaran menurun

Gejala neurologis : kelainan saraf otak (oleh

karena inflamasi bagian basal & fibrosis)

Kadang-kadang : Hemiparesis (ok. Arteritis),

paraparesis

Gejala klinik 2
Pembagian (Brit. Med. Council)
Stadium III
Adanya kejang-kejang
Tanpa koma
KPR , APR
Stadium IV
Koma + shock
Ada yang menggabungkan stadium III & IV menjadi
satu
Pembagian itu penting untuk terapi & prognosis

Diagnosis
Pemeriksaan fundus oculi : adanya choroid tuberkel
yang
Pemeriksaan laboratorium :
1. Lumbal pungsi

Tekanan , jernih, pellicle bila dibiarkan 1 malam

Sel 50 - 5.000 /mm3 terutama mononuclear

Protein 100 - 500 mg%, NaCl

Glucosa 6 - 40 mg% (pemeriksaan GD < 40%)

2. Bakteriologis : diulang berkali-kali 1/3

Preparat hapus dari pellicle : 10 - 20 cc centrifuge

Kultur / definitive / waktu beberapa minggu

Percobaan binatang

Polimerase Chain Reaction (PCR) pemeriksaan DNA

Diagnosis 2
3. CT Scan
Enhancment sisterna basalis
Hydrocephalus
4. X-Foto Thorax
5. Test PPD 2/3
6. ICT TBC

Kriteria klinis & klasifikasi

meningitis TBC 1
Gejala klinis : Panas, nyeri kepala, kaku kuduk >
14 hari
1. Laboratorium (LCS)

Leukosit : > 20 /mm3

Protein : > 100 mg/dl

Glukosa : < 45 mg/dl : < 40% GD sewaktu

2. CT Scan :

Eksudat basal

Hidrosefalus

Kelainan fokal otak (infark, tuberkuloma)

Kriteria klinis & klasifikasi

meningitis TBC 2
3. TBC diluar CNS atau PPD
4. Hiponatremi atau LED meningkat
Definisi Suspek TBC : Gejala klinis + 1 atau > dari
laboratorium diatas
Klasifikasi suspek TBC :

Highly probable : Gejala klinis + 3 atau 4 lab

tersebut diatas

Probable : Klinis + 2 laboratorium

Possible : Klinis + 1 laboratorium

Pengobatan 1
I.

UMUM : Simptomatis

II. ETIOLOGIS : Problematika : beberapa obat

toksisitas , resistensi
A. I N H + B6 (1)

Skor 1, Pilihan utama, 12 - 18 bulan

Dewasa : 400 - 600 mg/hari

Anak
: 10 - 20 mg/kg/hari
Terbaik karena :

Molekul kecil Toksisitas rendah

Murah
Dapat menembus BBB

Pengobatan 2 tahun Bakterisid kurang

Resistensi sedikit
(kerja intra dan ekstraseluler)

Untuk mencegah resistensi : streptomycin +

ethambuthol

Pengobatan 2
A. I N H + B6 (2)
Efek samping :

Hepatitis

Neuropathy ditambah pyridoxin 25 - 50 mg/hari

B. Streptomycin

Skor 0,5 (kerja ekstraseluler)

Dewasa : 750 - 1.000 mg/hari

Anak
: 20 mg/kg/hari

Molekul besar, bila ada meningitis masuk LCS

Resistensi (di jakarta 50%)

Biasanya 8 minggu LCS bersih

Efek samping :

Vertigo reversibel

Kelainan ginjal

Pengobatan 3
C. P A S

Skor 0,5 (kerja ekstraseluler)

Dosis tinggi 3 - 4 gr/hari ; 200 mg/kg/hari

Tidak masuk LCS

Efek samping :

Nausea

Anoreksia

Vomitus
D. Rifampisin

Skor 1 (kerja intra dan ekstraseluler)

Dosis 450 - 600 mg/hari ; 15 - 25 mg/kg/hari

+ 60% kadar dalam serum masuk LCS

Efek samping :

Hepatotoksik : lab tiap minggu, ALT > 5 kali stop

Pengobatan 4
E.

F.

Ethambutol
Skor 0,5 (kerja ekstraseluler)
Dosis 15 mg/kg/hari
Diberikan pada penderita > 13 tahun
Dapat menembus / masuk LCS
Efek samping : neuritis optica
Pirazinamid
Skor 0,5 (kerja ekstraseluler)
Dosis 20 - 25 mg/kg/hari
Hepatotoksik

Kombinasi

INH + Streptomycin + Ethambutol : bakterisid kurang

Ethambutol & streptomycin obat lemah

pengganti ( second line drug)

Pengobatan 5
Untuk meningkatkan bakterisid

INH + Streptomycin + Rifampicin

INH + Ethambutol + Rifampicin

Pirazinamid + INH + Rif tiap hari 2 bulan dilanjutkan

INH + Rifampicin 10 bulan tiap hari atau
INH 900 mg + Rifampicin 600mg 2 kali/minggu
G. Kortikosteroid (1)

Diberikan pada stadium II - III - IV untuk allergic

reaction terhadap tuberkulo protein

Mencegah arachnoiditis, hidrosefalus

Dexamethason : 5 mg IV / 6 jam, 3 minggu, tapering of

tiap 5 hari

Menurunkan edema serebri

Tidak menghambat : Rifampicin, Streptomicin,

Ethambutol

Pengobatan 6
G. Kortikosteroid (2)

Menurunkan edema serebri dan spinal

Menurunkan eksudat & meningkatkan reabsorbsi

dalam subarachnoid sehingga menurunkan :
- Hydrocephalus
- Kerusakan Nn Kraniales & Radiks
- Blok spinal

Menurunkan vaskulitis sehingga mencegah infark

Penetrasi obat anti TBC ke LCS

Drug

Inflamed

Non Inflamed

Streptomicin

Good

Poor

INH

Good

Good

Rifampicin

Good

Poor

Pyrazinamid

Good

Good

Ethionamid

Good

Good

Cycloserin

Good

Good

Ethambutol

Good

Poor

Prognosis

Dengan antibiotika mortalitas + 20%

Bila terlambat : Defek pada

- Intelegensia
- Gangguan saraf otak
- Hemiparesis
- Comunicating hydrocephalus
hemiparesis Perlu shunting + kortikosteroid

Kegagalan

terapi antara lain :

oleh karena pengobatan terlalu dini dihentikan
Drug resistence, Efek samping
Dianjurkan penggunaan 4 macam obat :
- Rifampicin (R)
- INH (H)
- Pyrazinamid (Z)
- Etambutol (E)
- Streptomicin (S)
Diberikan 2 bulan pertama, kemudian 2-3 macam untuk 4
bulan
Untuk DM dan HIV > lama, bila setelah 2 bulan kultur (+)
Dilanjutkan 9 bulan, terapi intermiten SHREZ 2-3 x/mgg
Juga efektif dan lebih mudah, lebih gampang pemberiannya
dan efeksamping kurang

Untuk mencegah relap diberikan 5 drug tiap hari

selama 2 bulan 4 macam obat (REHZ). Tiap hari
selama 1 bulan diteruskan 3 macam obat (REH)
selama 5 bulan
Pada multi drug resistence pengobatan disesuaikan
perorangan diperlukan quinolon kadang-kadang perlu
ofloxacin > murah dari Ciprofloxacin yang lebih efektif
adalah levofloxacin selama 18-24 bulan
Multi drug resitence oleh karena menggunakan hanya
2 macam obat juga karena pelaksanaan yang kurang
tepat
Yaitu 2 macam obat lamanya pengobatan dan dosis
yang tidak tepat
Pencegahanya dengan fixe dose combination.
DODS ( Directy Observe Treatment Short course)

Terimakasih