Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh
Irma Yanti Ade Warja
NPM: 220112140539

PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXV


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI IBU E


DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG PERINATOLOGI RSHS
BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien

: By Ny E

Umur

: 9 hari

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama/Suku

: Islam/Sunda

No Medrek

BB

: 1400 gr

Diagnosa Medis

: NHI + BBLSR

Nama Ayah/ibu

: Tn A / Ny E

Umur Ayah/ibu

: 21 tahun/ 24 tahun

Pekerjaan Ayah /Ibu

: Swasta / IRT

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA/SMP

Alamat

: Pangkalan RT 21/27 Ciater Subang

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Lahir dengan berat badan lahir sangat rendah dan badan kuning.
2. Keluhan saat dikaji
Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning
diseluruh permukaan tubuh.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi lahir dengan spontan dan induksi atas indikasi ibu dengan ekslamsia di ruang
VK RSHS Bandung. Pada saat lahir bayi mengalami respiratory distress syndrome
dan BBLSR. Nilai APGAR menit 1 (7), menit 5 (9) dan menit 10 (10). Ballard score
24 (usia kehamilan 33 minggu). Saat lahir bayi menangis pada menit ke 4, lahir jam
15.48 dengan BBL 1400 gr, PB : 38 cm, LK : 30 cm. Bayi dirawat di kamar II ruang
perinatologi RSHS karena BBLSR, RDS, dan kuning seluruh badan sejak 24 jam
pertama.

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya


Karena umur bayi baru 9 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di
alami sebelumnya. Riwayat bayi lahir dengan respiratory distress syndrrome
5. Riwayat Kehamilan
Usia kehamilan : 33 - 34 minggu
Anak ke

: pertama

Penyakit ibu

: darah tinggi sejak kehamilan 31 minggu

Gerakan janin

: dirasakan

Hamil ke

: pertama (gemeli)

Rencana KB

: setelah bayi lahir ibu dipasang IUD

ANC

: bidan 5x teratur.

TT

: 2x lengkap

6. Riwayat Kehamilan yang lalu


Kehamilan yang sekarang adalah kehamilan yang pertama.
7. Riwayat Persalinan
Bayi lahir

: 24 Juli 2013 jam 15.48 WIB, secara spontan dengan induksi.

BBL, PB, LK

: 1400 gr, 38 cm, 30 cm.

8. Riwayat \Penyakit Keluarga


Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular
seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.
9. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
ADL
Pola respirasi
Nutrisi
Eliminasi
Aktifitas

Istirahat tidur
Suhu tubuh
Personal hygiene

Pengkajian Pemenuhan Dasar


Klien terlihat nafas cepat, RR 60x/mt, terpasang O2
Klien masih dipuasakan, klien diberikan total parenteran nutrisi. Karena terpasang
OGT dan retensi banyak.
Saat dikaji klien BAB 1x dan BAK 2x, warna feces hitam kehijau-hijauan.
Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat ruangan, aktivitas klien berada
dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan selama
jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.
Klien dapat tidur dengan nyenyak, klien sering bangun dan menangis karena
popoknya basah akibat BAK dan BAB.
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,9 oC
Bayi dimandikan 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh perawat, popok
diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

C. Pemeriksaan Fisik.
1. Reflek menggenggam

: lemah

2. Refleks menghisap

: lemah

3. Kekuatan menangis

: lemah

4. BB : 1200 kg, LK : 30 cm, LL : 8 cm, PB : 38 cm.


5. Kepala

: Rambut hitam dan tipis, tidak ada lesi dikulit kepala. Lingkar
kepala 30 cm

6. Wajah

: warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit
bersih.

7. Leher

: tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid /


distensi vena jugolaris.

8. Mata

: mata tertutup penutup mata saat terapy sinar, mata klien


semetris tidak ada lesi pada kedua mata.

9. Hidung

: tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2.

10. Mulut

: mukosa bibir agak kering, lidah klien tampak masih berwarna


kuning, ada bekas muntah di sudut bibir klien, terpasang OGT,
retensi lambung saat aspirasi OGT 2 cc warna hijau.

11. Telinga

: bentuk simetris, tidak ada serumen

12. Dada

: warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138
x/mnt

13. Abdomen
14. Ektermitas

: tidak kembung, tekstur lembut, bising usus kurang aktif.


: atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak lemah,
terpasang PICC di tangan kanan untuk parenteran nutrisi

15. Genitalia

: labio nimora belum tertutup labio mayora, keadaan cukup bersih

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis pemeriksaan
Hb
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil pemeriksaan
Tanggal 30 mei 2015
Tanggal 30 Juli 2015
10,9
25 %
2200
5
6000

MCV
MCH
MCHC
Basofil
Eusinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Comb test direk
Comb test indirek
Golongan darah
Bilirubin total
Bilirubin direk
Gula darah sewaktu

90,9
34,0
34,4
0
3
3
56
33
5
Negatif
Negatif
B
14,43
1,82
44

89

Rontgen thorax tanggal 27 mei 2015


Menyokong adanya HMD gr I, tidak tampak kardiomegali
E. Terapi
IVFD : parenteral nutrisi (dex 40% 12 cc, dex 10% 126 cc, NaCl 3% 6 cc, KCl

7,46% 2cc, Ca gluconas 10% 3 cc) 5 gtt/mnt microdrip, aminosteril 6% 3,4


cc/jam, lipid 20% 0,3 cc/jam.
Cefotaxim : 2x 70 mg IV
Gentamicin 5 mg/36 jam IV
Eritromicin 4 x 6 mg personde

F. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan


a. Analisa Data
Symtom
DS :
DO:

DS:
DO:

Retensi lambung 2cc warna hijau


GDS 89
Muntah
Hb 10,9 gr/dl
Bising usus kurang aktif
Reflek hisap lemah

mukosa mulut agak kering


suhu 36,9 C
terpasang foto terapi dengan lampu TL 4
lampu

DS:
DO:

lahir prematur
BBLSR
Usia kehamilan saat lahir 33 minggu

Etiologi

Masalah

Terlampir

Gangguan pemenuhan nutrisi

Terlampir

Resiko tinggi defisit volume


cairan

Terlampir

Resiko infeksi

Riwayat RDS
Leukosit 2200

Kadar bilirubin total 14,43


Bilirubin direk 1,82
Terpasang fototerapi dengan lampu TL 4
buah

DS:
DO:
Resiko tinggi gangguan
integritas kulit

Terlampir

b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan belum optimalnya fungsi
pencernaan
2. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan panas dari efek
fototerapi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan belum maturnya sistem imun
4. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar
bilirubin
Mekanisme patofisiologi :
Peningkatan destruksi eritrosit(HbF)
Hemoglobin dipecah
Globin

Hem
Biliverdin

prematur

Fe.co

Pembentukan bilirubin
Bilirubin yang tidak bisa berikatan dengan albumin

Hepar belum optimal

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar


Sebagian masuk siklus emerohepatik

Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dalam darah meningkat


Ikterus pada seluruh badan > 12
Gangguan integritas kulit
Sistem imun belum berfungsi
Sistem pencernaan belum optimal

Indikasi fototerapi
resiko infeksi
gangguan nutrisi

penguapan cairan tubuh


resiko defisit cairan tubuh

II. Rencana Asuhan Keperawatan


No
1

Diagnosa keperawatan
Gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan
dengan belum
optimalnya fungsi
pencernaan

Resiko tinggi defisit


volume cairan
berhubungan dengan
panas dari efek
fototerapi

Resiko infeksi
berhubungan dengan
belum maturnya sistem
imun

Rencana Tindakan
Tujuan
Setelah dilakukan perawatan selama 3 1. Puasakan
hari nutrisi terpenuhi dengan kriteria :
2. Berikan diit 168 kkal/hari, protein
Berat badan naik 20 -30 gr/hr
2,5 gr/kgBB/hr, lemak 10%
GDS normal 30 - 80 mg/dl
3. Timbang BB tiap hari
4. Observasi bising usus dan retensi
gaster/6 jam

Rasionalisasi
Bising usus kurang aktif, fungsi saluran pencernaan
belum optimal
Kebtuhan neonatal 100 120 kkal/hari

Mengevaluasi tingkat pemenuhan nutrisi


Menilai fungsi saluran pencernaan untuk
memberikan ASI per OGT
Selama diberikan asuhan
1. Timbang berat badan bayi tiap hari. 77% tubuh infant adalah cairan sehingga BB
keperawatan cairan tubuh neonatus
merupakan salah satu indikator kehilangan cairan
adekuat dengan kriteria hasil:
2. Observasi tanda- tanda dehidrasi :
Tugor kulit baik
penurunan output urine, fontanel Tanda dehidrasi memperlihatkan adanya kehilangan

Membran mukosa lembab


cekung, kulit kering dengan
cairan

Intake dan output cairan seimbang


turgor buruk, mata cekung).

Nadi, respirasi dalam batas normal 3. Perhatikan warna dan frekuensi


( N: 120-160 x/menit, RR 40 - 60
defekasi dan urine.
Kekurangan cairan menyebabkan jumlah urin
x/menit )
4. Tingkatkan masukan cairan
menjadi berkurang / tidak ada
suhu ( 36,5-37,5 C )
sedikitnya 10%. (1.2 kg x 150 cc Penambahan minimal 10% untuk mengantisifasi
+ 10% = 196 cc/hr)
penguapan oleh efek fototerapi
5. Observasi suara napas dan JVP
Mengidentifikasi kelebihan pemberian cairan
1.
Cuci
tangan
sebelum
menyentuh
Meminimalkan mikroorganisme (MO) yang masuk
Selama dilakukan asuhan keperawatan
bayi
tidak terjadi infeksi, dengan kriteria:
ke bayi
2. Jaga / pelihara area kulit bayi tetap Kulit yang terlalu basah merupakan media yang baik
Leukosit 9000 30000/mm
kering (tidak basah/terlalu
Suhu tubuh 36,5 - 37,5 C
untuk pertumbuhan MO
lembab
3. Perineal care bila bayi BAB/BAK
Menghindari / mengurangi tempat / media
pertumbuhan MO
4. Berikan anti biotik :Cefotaxim 2x

70 mg IV (jam 12 24)
Gentamicin 5 mg/36 jam IV
Eritromicin 4 x 6 mg personde
(jam 06-12-18-24)
1. Ubah posisi tidur tiap 2 jam

Resiko tinggi gangguan Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama proses
integritas kulit
keperawatan diharapkan integritas kulit
berhubungan dengan
kembali baik/ tidak terjadi, dengan
peningkatan kadar
kriteria :
2. Lakukan masase pada bagian yang
bilirubin
Kadar bilirubin dalam batas normal
tertekan
3. Pantau kulit bayi dan suhu inti
( 0,2 1,0 mg/dl )
setiap 2 jam atau lebih sering
Kulit tidak berwarna kuning/ warna
sampai stabil
kuning mulai berkurang
4. Tutupi mata bayi dengan potongan
Tidak timbul lecet akibat
kain, pastikan bahwa potongan
penekanan kulit yang terlalu lama
kain tersebut tidak menutupi
hidung bayi
5. cuci area perineal setelah setiap
BAB dan BAK, ganti diapers
6. Ukur kadar bilirubin serum setiap
hari

Merupakan profilaksis terhadap masuknya MO

memungkinkan pemajanan seimbang dari


permukaan kulit terhadap sinar fluoresen, batas
maksimal sirkulasi efektif akibat penekanan = 2
jam.
Melancarkan sirkulasi darah
fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai
respons terhadap pemajanan sinar, radiasi dan
konveksi.
mencegah kemungkinan kerusakan retina dan
konjungtiva dari sinar intensitas tinggi.
membantu mecegah iritasi dan ekskoriasi dari
defekasi yang sering atau encer.
penurunan kadar bilirubin menandakan keefektifan
fototerapi, peningkatan yang kontinu menandakan
hemolisis yang kontinu dan dapat menandakan
kebutuhan terhadap transfuis tukar.

III. Implementasi
Dx
1,2,3,4

1,2,3,4

Hari/tgl/jam

Tindakan

Sabtu ,30 mei 2015


Memberikan injeksi gentamycin 5 mg IV
08.00
Mengobservasi suhu, bising usus dan retensi gaster dan
09.00
memberikan diit per enteral
09..00
Memberikan injeksi cefotaxim 70 mg IV, eritromicin 6 mg via
10..00
OGT bilas 2 cc
Mengubah posisi miring kanan, masase pada punggung
02.00
Memandikan bayi, melakukan masase dan pijat bayi
04.30
Menimbang berat badan
06.00
Membersihkan BAB dan perineal care
07.00
Senin, 03-08-13
14.00
15.00
16.00
18.00
20.00

Mengubah posisi miring kiri, masase pada bagian kanan


Mengobservasi bising usus, retensi gaster dan suhu
Membersihkan BAB, perineal care
Memberikan eritromicin 6 mg via OGT bilas 2 cc
Mengubah posisi menjadi telentang, masase pada bagian kiri

Respon
Area peineal bersih dan cukup kering, diapers rush tidak ada
Suhu 37C, bising usus lemah, retansi gaster 1cc warna hijau

Bayi cukup bersih


BB 1230 gr
Area perineal bersih dan cukup kering, diapers rush tidak ada

Bising usus masih lemah, retensi gaster 1 cc warna hijau, S 36,9


Perineal bersih dan kering, diapers rush tidak ada

IV. Evaluasi
Hari/tgl/jam

DX

Minggu
04-08-13
14.00

Minggu
04-08-13
14.00

Minggu
04-08-13
14.00

Minggu
04-08-13
14.00

Catatan perkembangan
S:
O: bising usus masih lemah (kurang aktif),reflek hisap lemah, retensi
gaster masih berwarna hijau, BB 1250 gr, GDS terakhir 84 gr/dl
A: masalah terasasi sebagian
P: ulangi intervensi no 1,2,3dan 4
S:
O : Kulit lembab, mulut lembab, fontanela rata, lingkar mata tidak
cekung, Tugor kulit baik (2), N: 134 x/menit, RR 50 x/menit )
suhu ( 36,8 C )
A : masalah tidak terjadi
P : ulangi intervensi no 1,2,3, dan 4
S:
O : suhu 36,8C, leukosit belum dipeiksakan ulang
A : masalah tidak terjadi
P : ulangi intervensi 1,2,3, dan 4
S:
O : ikteik bekurang, diapes rush tidak ada, tidak ada lecet di kulit
A : masalah tidak terjadi
P : ulang intervensi 1,2,3,4,5, dan 6