Tuan Pegawai Perubatan

Tarikh :
Tuan,

RAWATAN DOKTOR / PERUBATAN

Harap tuan dapat memberi rawatan ke atas murid sekolah ini, yang butir-butir dirinya adalah
seperti berikut ;

Nama :
Tarikh Lahir :
Jantina :
Alamat Rumah :
No. Kad Pengenalan Ibu :
Sekian Terima Kasih,

No. Surat Beranak/K.P :

Tahun :

Umur :

ke atas murid sekolah ini, yang butir-butir dirinya adalah

SEKOLAH KEBANGSAAN KERUNAI

33310 GERIK
PERAK DARUL RIDZUAN
TEL: 05-7918193

Tuan Pegawai Perubatan

Tarikh :

11/3/2015

Tuan,

RAWATAN DOKTOR / PERUBATAN

Harap tuan dapat memberi rawatan ke atas murid sekolah ini, yang butir-butir dirinya adala
seperti berikut ;

Nama :

NUR ZURAIHDA BT MOHD DAUD

Tarikh Lahir :
Jantina :

15/12/2007

PEREMPUAN

Alamat Rumah :
No. Kad Pengenalan Ibu :
Sekian Terima Kasih,

No. Surat Beranak/K.P :

Tahun : 2 Tekun

BW39384
Umur :

NO 15, KAMPUNG JONG 33310 GERIK

860526-087386

8 Tahun