Nama Mahasiswa
: Fransisca Hilda C P
Tanda Tangan
NIM
: 112014222
Dokter Pembimbing
: dr Heaven
.........................
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny EM
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 23 Februari 1977
Status perkawinan : Menikah
Umur : 38 tahun
Alamat :Kp Kebon Kelapa, Bogor
Tanggal masuk rumah sakit : 8 Maret 2015 jam 10.30
WIB
II
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis tanggal 8 April 2015 jam 10.30 WIB
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
berjalan dengan posisi agak menunduk karena menahan rasa sakit. Awalnya pasien mengira
sakitnya berasal dari lambungnya, karena pasien memiliki riwayat sakit maag. Pasien
mencoba mengkonsumsi obat maag, namun tidak membaik.
Pasien juga mengeluh sering merasa dingin, tapi tidak sampai menggigil. BAB dan BAK
lancar, tidak ada perubahan konsistensi, ataupun frekuensi. Pasien makan 2 sampai 3 hari
sehari. Nenek pasien pernah mengalami penyakit usus buntu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien
belum pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh (+) Dokter
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
( ) Dukun
Jumlah/hari
: 2-3 piring/hari
( -) Appendisitis
2
( -) Hepatitis
(- ) Tumor
(- ) Fistel
( -) Penyakit Prostat
( -) Struma tiroid
(- ) Hernia
(- ) Diare Kronis
(-)Penyakit
( -) Typhoid
(- ) DM
( -) Perdarahan otak
( -) Batu empedu
(- ) Kelainan kongenital
( -) Gastritis
( -) Tifus abdominalis
( -) Colitis
( -) Hipertensi
(- ) Ulkus ventrikuli
( -) Tetanus
(-)Penyakit
( -) Volvulus
( -) Abses hati
jantung
bawaan
pembuluh
darah
(- ) ISK
(- ) Patah tulang
( -) Luka bakar
Lain-lain :
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (tahun)
KeadaanKesehatan
PenyebabMe
Kakek
78
Laki-laki
Nenek
76
Perempuan
Ayah
60
Laki-laki
Ibu
59
Perempuan
Kakak
45
Perempuan
Adik
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Hipertensi
DM
baik
Baik
Baik
-
ninggal
-
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Diabetes
Hubungan
Ya
JenisKelamin
Tidak
+
+
+
+
+
Kakek
+
+
Nenek
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( -) Bisul
( -) Rambut
( -) Keringat malam
( -) Kuku
(- ) Kuning / Ikterus
( -) Sianosis
Kepala
(- ) Trauma
(- ) Sakit kepala
( -) Sinkop
Mata
(- ) Nyeri
( -) Radang
(- ) Sekret
(- ) Gangguan penglihatan
(- ) Kuning / Ikterus
(- ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( -) Nyeri
(- ) Gangguan pendengaran
( -) Sekret
(- ) Kehilangan pendengaran
( -) Tinitus
Hidung
(- ) Rhinnorhea
( -) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri
( -) Gangguan penciuman
( -) Sekret
( -) Epistaksis
( -) Trauma
Mulut
(- ) Bibir
(- ) Lidah
(- ) Gusi
( -) Mukosa
Tenggorokan
(- ) Nyeri tenggorokan
(- ) Perubahan suara
4
Leher
( -) Benjolan
( -) Nyeri leher
( -) Mengi
( -) Batuk
( -) Batuk darah
(- ) Nyeri dada
( -) Berdebar-debar
( -)Muntah
(- )Diare
(- )Konstipasi
( +)Nyeri epigastrium
(+ )Nyeri kolik
(- )Tinja berdarah
(- )Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( -)Disuria
(- )Hesistancy
(- )Kencing batu
( -)Hematuria
(- )Nokturia
( -)Urgency
( -)Kolik
( -)Retensio urin
Katanemia
( -)Leukorea
( -)Perdarahan
( -)Lain-lain
Haid
Haid pertama : 12 tahun
Kapan haid terakhir : 20 Februari 2015
Jumlah dan lamanya : 5 hari , jumlah normal
Teratur ( +)
Nyeri (- )
Saraf dan Otot
(- )Riwayat trauma
( -)Nyeri
(- )Bengkak
5
Ekstremitas
(- ) Bengkak
( -) Deformitas
(- ) Nyeri
(- ) Sianosis
Berat Badan
III
:62kg
:63kg
:61kg
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
:Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, krepitasi
tidak ada.
Mulut
Leher
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
batas kanan
: linea midsternal
batas kiri
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
: Timpani, meteorismus (- )
Auskultasi
normotonus
Massa
normal
Kiri
normotonus
normal
Sendi :
Kekuatan :
+
+
+
+
Sensori :
+
+
+
+
Edema:
-
Cyanosis:
-
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
Kanan
+
+
+
+
+
+
_
Kiri
+
+
+
+
+
+
_
IV STATUS LOKALIS
Nyeri pada kuadran kanan bawah. Perasat mc burney (+), perasat blumberg (+), perasat
rovsing sign(+), perasat psoas aktif (+), perasat psoas pasif (+), perasat obturator (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis
Dasar yang mendukung : nyeri epigastrium yang menjalar ke kuadran kanan bawah,
Pemeriksaan pada titik mc burney (+), blumberg (+), rovsing sign(+), psoas aktif (+), psoas
pasif (+), obturator (+) Apendikogram (+) USG tidak ada kelainan organ intraabdomen.
VII
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Divertikulum meckel
Dasar yang mendukung : nyeri kuadran kanan bawah
Dasar tidak mendukung : USG tidak ada kelainan organ intraabdomen.
VIII PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Ketorolak 30 mg i.v single dose
Ceftriakson iv 1 gram i.v 2 jam sebelum operasi
appendiktomi
Non-medikamentosa :
Tirah baring
Puasa sebelum operasi
IX
RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan patologi anatomi jaringan appendiks
XPROGNOSIS
Dubia et bonam
XI
Follow Up
Follow up pasca operasi