BAB I

PENDAHULUAN

Hipertiroid merupakan gangguan kelenjar tiroid, yang terjadi karena

produksi dari hormon tiroid yang berlebihan. Atau dikenal juga hipertiroid adalah
tiroktosikosis sebagai akibat dari produksi tiroid itu sendiri.
Menurut buku patofisiologi disebutkan bahwa hipertiroidisme dikenal juga
sebagai tirotoksikosis. Namun didalam buku ajar ilmu penyakit dalam dijelaskan
bahwa istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarakan,
troktosiskosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologi dan biokomiawi
yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebih.
Pemeriksaan yang paling penting untuk membedakan kedua kategori ini adalah
pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU).

Penyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis (hipertyroid) yang paling sering

dijumpai dalam praktek sehari-hari.Dapat terjadi pada semua umur,sering
ditemukan pada wanita dari pada Pria.Tanda dan gejala penyakit Graves yang
paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia
difus),tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tyroid /hipertyroidisme) yang sering
disertai oftalmopati , serta disertai dermopati,meskipun jarang. (2,3,4)
Status tyroid seseorang sebenarnya ditentukan oleh kecukupan sel atas hormon
tyroid dan bukan kadar normal hormon tyroid dalam darah.Ada beberapa prinsip
FAALi dasar yang perlu diingat kembali . Pertama bahwa hormon yang aktif ialah
free-hormon, kedua bahwa metabolisme sel didasarkan tersedianya free-T,bukan
free-T.Ketiga bahwa distribusi deiodinese I,II dan III (D I,D II,D III) di berbagai
organ tubuh berbeda,dimana D I banyak di hepar,ginjal,tyroid.D II di otak
,hipofisis dan D III di jaringan fetal (otak , plasenta), ternyata hanya D I yang
dapat direm oleh PTU. (5)
Kelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher terdiri atas 2 lobus yang di
hubungkan oleh istmus dan menutupi cincin trakea 2 dan 3, kapsul fibrosa
menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan
menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial.
Sifat inilah yang digunakan diklinik apakah suatu bentukan dileher berhubungan
dengan kelenjar tiroid atau tidak,pengaliran darah kekelenjar berasal dari A.
Tiroidea superior (cabang A. Karotis eksterna) dan A tiroidea inferior (cabang A
subklavia) setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala jala kapiler dan jala jala
limfatik sedangkan sistem venanya berasal dari perifolikular. Pembuluh getah
bening kelenjar tiroid berhubungsn secara bebas

dengan pleksus trakealis

selaanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prelaring yang tepat berada diatas
ismus serta kekelnjar getah bening pretrakealis dan paratrakealis sebagian lagi
bermuara dikelenjar getah

bening brakiosefalika dan sebagian lagi ada yang

langsung keduktus torasikus hubungan getah bening ini penting untuk menduga
penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.
Hormon utama yaitu tiroksin (T4) triiodotironin (T3) tersimpan juga
dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Mengingat yodium
merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid maka adanya
persediaan unsur ini yang cukup dan berkesinambungan merupakan suatu
keharusan yodium dalam makanan berasal dari :
Makanan laut,Susu,Daging,Telur,Air minum,Garam beryodium.
2

Yodium diserap oleh usus halis bagian atas dan lambung dan kira kira sepertiga
hingga

setengahnya

ditangkap

oleh

kelenjar

tiroid

sedangkan

sisanya

dikeluarkan melalui urin, Hormon Kalsitonin yang juga dihasilkan oleh kelnjar
tiroid berasal dari sel parafolikuler berperan aktif dalam metabolisme kalsium
kalsitonin seringkali digunakan untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare
thyroid. Hormon tiroid mempengaruhi seluruh sel organ tubuh efeknya berbeda
beda tergantung dari organ maupun usia induvidu antara lain stimulasi sintesis
enzim dan reaksinya contohnya adalah stimulasi konsumsi oksigen (metabolic
rate), sekresi hormon pertumbuhan dan hormon gonadotropin sintesis reseptor
beta adrenegik. Kelnjar tiroid mempunyai kemampuan untuk menyerap serta
mengkonsentrasikan yodidadari sirkulasi melalui 7 tahapan proses yaitu :
1. Tahap Trapping : pompa yodida terdapat pada bagian basal sel folikel,
bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP, daya konsentrasinya
mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah
2. Tahap Oksidasi : Sebelum digunakan dalam sintesis hormon yodida harus
di oksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim sistem
peroksidase, dibuat dalam aparatus golgi bergabung dengan sisa tiroksin
atau monoyodotirosin yang ada dalam molekul triglobulin dan dikeluarkan
kedalam vesikel kearah apeks sel dalam bentuk non aktif, proses yodinasi
ini dippengaruhi berbagai obat seperti : PTU,MTU, dengan demikian obat
ini amat berguna untuk menghambat kerja kelenjar yang hiperaktif
3. Tahap Coupling : Masih didalam rangka molekul tiroglobulin disamping
yodinasi maka pada residu tirosil juga terjadi reaksi coupling sebagai
usaha untuk membentuk hormon tiroid. Secara intramolekular T 3 dan T4
dibentuk dengan pertolongan reaksi coupling radikal bebas MIT dan DIT
4. Tahap Penimbunan : Hormon yang baru saja terbentuk akan terbentuk
dipermukaan vili atau apeks koloid, dan simpanan ini merupakan hormon
yang pertama tama akan dikeluarkan sewaktu dibutuhkan
5. Tahap

Deyonidasi

Yodotirosin

yang

terbentuk

dan

tidak

akan

dipergunakan sebagai hormon akan mengalami deyodinasi menjadi

triglobulin + residu + yodida kembali. Hal ini dimaksudkan untuk
menghemat pemakaian unsur yodium
6. Tahap Proteolisis : Dimulai dengan dengan pembentukan vesikel oleh
ujung vili atas pengaruh TSH menjadi tetes koloid disebut juga sebagai
peristiwa endositosis atas pengaruh TSH juga lisosom akan mendekati
tetes koloid ini menggabung sehingga terlepaslah secara bebas MIT,DIT,T 3
3

dan T4

dari globulin oleh enzim hidrolitik tadi, kemudian yodotirosin

(MIT,DIT) akan mengalami deyodinasi sedangkan yodotirosin (T 3, T4)

dikeluarkan dari sel sebagai hormon
7. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid : Cara pengeluaran hormon
tiroid

dari

tempat

penyimpanannya

disel

belim

diketahui

secara

sempurna, tetapi jelas dipengaruhi oleh TSH

1.1.SEJARAH
Istilah hipertiroidisme sudah dikenal kira-kira 200 tahun yang lalu, dari kasuskasus pertiroidisme yang paling banyak dan tersering. Jenis hipertroidisme ini
disebut penyakit graves, dinamakan sesuai dengan dokter yang pertama kali
meneliti penyakit ini .
Kelenjar tiroid termasuk didalam susunan kelenjar endokrin, yakni kelejar yang
tidak memiliki saluran keluar.produknya disebut hormone yang langsung masuk
aliran darah, mempengaruhi pertumbuhan, metabolisme, reproduksi, dll.
Kelenjar tiroid sendiri terletak tepat dibawah kedua sisi laring dan terletak
disebelah anterior trakea, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus kiri dan kanan
yang masing-masing panjangnya 5 cm dan menyatu digaris tengah. Dalam
keadaa normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10 sampai 20
gram. Walaupun berukuran kecil, kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur
metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh.
1 .2. Embriologi
secara embriologi kelenjar tiroid berasal dari invaginasi tubular (entoderm) dari
dasar lidah (foramen caecum), yang tumbuh ke bawah, di muka trachea dan
tulang rawan tiroid.(9) Sepanjang perjalanan ke bawah ini sebagai jaringan tiroid
dapat tertinggal membentuk kista trioglosus, nodula/lobus piramidalis tiroid. (10)
Kelenjar tiroid secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke 12 masa
kehidupan intra uterin.(11)
1.3. Anatomi
kelenjar tiroid terletak dileher, antara fasiakoli media dan fana prevertebralis
melekat pada trakea sambil melingkarinya dua per tiga sampai dengan tiga per
empat lingkaran. Keempat kelenjar pada tiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kenjar tiroid. Arteri karotis komunis. Arteri jugularis interna
4

dan nervus vagus terletak bersama didalam sarung tertutup di laterodorsal

tiroid, nervus rekurens dan trunkus simpatkus tidak masuk ke dalam ruang
antara fascia media dan prevertebralis. (11)
bagian yang terletak didepan trakea disebut isthmus dan besarnya adalah kirakira 0,4 x 2 x 2 cm. Dari isthmus ini ke kanan dan ke kiri terdapat 2 lobus
superior dan 2 lobus inferior, masing-masing sebesar 2-2,4 cm pada bagian
yang terlebar. Berat seluruh kelenjar antara 15-25 gr. (12)

1.4. FISIOLOGI

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

a. TRH (thyrotropin)
hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis dan dibuat
dihipothalamus dikeluarkan melalui sistem hipotalamohipofiseal ke sel
tirotrop

hipofisis

akibatnya

TSH

meningkat

meskipun

tidak

ikut

menstimulasi growth hormon dan ACTH tetapi TRH ini menstimulasi pula
keluarnya prolaktin kadang kadang FSH dan LH
b. TSH ( thyroid stimulating hormone)
suatu glikoprotein yang terbentuk oleh 2 sub unit (alfa dan beta), TSH
yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel tiroid
dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping peningkatan
yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon
yang meningkat, misalnya pada penyakit graves
c. Umpan balik sekresi hormon,
T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipothalamus,
sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan
TRH sebagai contoh naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai sebaliknya respon
yang rata TSH terhadap TRH eksogen menggambarkan supresi kronik
ditingkat TSH karena kebanyakan hormon dan sering merupksn tsnds dini
bagi hipertiroidisme ringan atau subklinis
d. Pengaturan ditingkat kelenjar tiroid sendiri
produksi hormon diatur oleh kadar yodium intra tiroid, gangguan yodinasi
tirosin dengan pemberian yodium banyak bisa mengakibatkan suatu
fenomena yang disebut wolf-chaikoff escape terjadi karena berkurangnya
afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid pun mengurang escape ini
terganggu pada penyakit tiroid autoimun

Metabolisme hormon tiroid :

1.

Hormon

hormon

tiroid

mengalami

metabolisme

terutama

dengan

pelepasan 1 atom yodium sehingga akhirnya nukleus tironin bebas dari

iodine, yang penting dari hal T4 adalah terjasinya 5-monodieodination
sehingga terbentuk T3 bebas, karena sekitar 30% dari T4 dikonversi
menjadi T3 dan potensi metabolik T3 adalah sekitar 3 kali lebih besar dari

T4 maka boleh dikatakan hampir seluruh aksi metabolisme dilakukan oleh

T3
2. Melalui konjugasi di hepar terutama dengan glucuronate dan sulfate,
konjugat mengalami deodinasi secara lokal atau disekresi kedalam
empedu, tetapi sifat sebenarnya dari sirkulasi entero hepatik hormon tiroid
itu belum diketahui

1.5. DEFINISI

Hipertiroidisme adalah suatu sindrom klinis atau lebih tepat dikatakan

merupakan suatu kelompok sindrom yang disebabkan oleh peninggian
hormon tiroksin yang tidak terikat (bebas) dalam sirkulasi darah. Biasanya
sindrom ini mudah dikenal dan diagnosanya mudah ditegakkan dengan
bantuan pemeriksaan laboratorium sederhana. Akan tetapi kadangkadang manifestasi klinis sindrom ini demikian aneh, seperti aritmia
jantung, gagal jantung yang resisten terhadap pengobatan atau
monosimtomatis lainnya seperti miopatia, perubahan kepribadian dan
sebagainya, tidak disertai struma sehingga untuk mengenal atau
menegakkan diagnosisnya menjadi sangat sulit.

(1)

Oleh karena itu, dalam menghadapi penderita hipertiroidisme ada

beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain :
Dapat mengetahui kriteria seseorang yang menderita hipertiroidisme.
Mengetahui penyakit-penyakit yang gejalanya mirip dengan hipertiroidisme.
Dapat menegakkan diagnosis hipertiroidisme.
Mampu merencanakan penatalaksanaan hipertiroidisme.
7

Tujuan pengelolaan disfungsi tyroid ialah membuat normal fungsi tyroid dengan
berbagai cara :dengan menekan fungsi kelenjar pada hypertyroidisme. (5)
Penyakit Graves

(Goiter diffusa toksika) merupakan penyebab tersering

hypertyroidisme adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh

produksi

otoantibodi

yang

memiliki

kerja

mirip

TSH

pada

kelenjar

tyroid.Penderita penyakit graves memiliki gejala-gejala khas diffuse,oftalmopati

(eksoftalmus/mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati. (2,6,7,8)

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. EPIDEMIOLOGI
Penyakit kelenjar tiroid ( kelenjar gondok ) termasuk penyakit yang sering
ditemukan dimasyarakat. Sebagai contoh dipoloklinik tiroid RSCM Jakarta,
penyakit kelenjar tiroid merupakan penyakit kedua terbanyak setelah kencing
manis (diabetes militus). Secara keseluruhan pasien tiroid yang dating berobat
kepoliklinik tirod RSCM berkisar : 270 orang /bulan. Pasien yang datang berobat
biasanya disertai dengan keluhan yang beraneka ragam.

2.2. ETIOLOGI
Penyebab hipertiroidisme yang paling sering adalah penyakit Graves lebih dari
90% hipertiroidisme adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid toksik.

(1, 2)

Tabel I. Penyebab Hipertiroidisme

Biasa
- Penyakit Graves
- Nodul tiroid toksik
Multinodular

90% dari kasus

Monodular toksik
- Tiroiditis
De Quervains
Silent
Tidak biasa
- Hipertiroidisme neonatal
- Hipertiroidisme faktisius
- Sekresi TSH yang tidak tepat oleh pituitaria
Tumor
Non-tumor (sindrom resistensi hormon tiroid)
- Yodium eksogen

Jarang
-

Metastasis kanker tiroid

Koriokarsionoma dan mola hidatidosa

Struma ovarii (teratoma ovarium yang mengandung jaringan tiroid)

Karsinoma testikular embrional

Polyostatic fibrous dysplasia (Sindrom Mc.Cune-Albright)

(Sumber Franklin JA : Hyperparatiroidism. Medicine International 1993; 6 :

164)
Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit autoimun,dimana penyebabnya
sampai sekarang belum diketahui pasti.Penyakit ini mempunyai predisposisi
genetik yang kuat , dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang
erat dengan penderita penyakit yang sama.Sekitar 50% dari keluarga penderita
panyakit graves ,ditemukan autoantibodi tyroid didalam darahnya.Penyakit ini
ditemukan 5kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria ,dan dapat terjadi
pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun
sampai 40 tahun. (3,8)
Penyebab hipertiroidisme yang paling sering adalah penyakit Graves lebih dari
90% hipertiroidisme adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid toksik.

(1, 2)

Perlu dibedakan antara tirotoksikosis dengan hipertiroidisme:

Tirotoksikosis ialah Manifestasi klinik kelebihan hormon yang beredar dalam
sirkulasi dan hipertyroidisme adalah tirotoksikosis akibat kelenjar tiroid yang
hiperaktif.Apapun

sebabnya

manifestasi

kliniknya

sama,karena

efek

ini

disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh.Rangsang oleh

TSH atau TSH-like substances (TSI,TSAb),otonomi intrinsik kelenjar menyebabkan
tiroid meningkat. Terlihat dari radioactive neck-uptake naik.Sebaliknya pada
destruksi kelenjar karena radang ,inflamasi,radiasi dsb => kerusakan sel =>
bocor => hormon yang tersimpan dalam folikel keluar dalam sirkulasi.Dalam hal
ini justru radioactive neck-uptake turun.Membedakan kedua peristiwa ini perlu
sekali sebab umumnya peristiwa kedua ini,yaitu toksikosis tanpa hipertiroid
biasanya self-limiting disease.Lihat tabel.2 dibawah ini :

10

Tabel .2.
Membedakan morbus Graves dengan sebab lain dengan menggunakan uji
tangkap I-131
Tinggi

Rendah

(toksikosis dengan hipertiroidisme)

(toksikosis

tanpa

hipertiroidisme)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Morbus Graves

Masukan tiroksin berlebihan

Gondok noduler toksik tunggal

Gondok multinoduler toksik

medikamentosa,faktisia
health foof,hamburger mix
Thyroiditis silent,Postpartum,
De Quevain,Ca infiltratif
Sebab lain: struma ovarii,
Metastasis Ca-folliculare

(Sumber Mc Dougall : Hyperparatiroidism. 1991)

Dari tabel.3. Terlihat bahwa sebab tirotoksikosis didominasi oleh Morbus Graves
,struma multinoduler toksik (Morbus Plummer) dan struma noduler-adenoma
toksik (Morbus Goetsch). Sebab lain amat jarang ditemukan dalam praktek
dokter sehari-hari.Morbus Graves dicirikan oleh hipertiroidisme,opthalmopati dan
struma diffuse.Ternyata juga merokok merupakan faktor resiko Graves pada
wanita tetapi tidak pada pria .(OR 2,5) (dibandingkan :toxic nodular goiter OR
1.5) (Vestergaard 2002)

(5)

11

Tabel.3. Berbagai etiologi tirotoksikosis (wiersinga 1998-a) (5)

__________________________________________________________________________________________
Penyakit

Patogenesis

Frekuensi

TSH

RAIU

Tg-Ab Tg
TPO-Ab

A.Tirotoksikosis dengan hipertiroidisme

A.1 kelebihan TSH
Adenoma hipofisis

tumor TSH

<0,1%>

>

>
Resistensipada TH

mutasi TR 1 5

<0,1%>

>

>
A.2 Stimulator Abnormal
Morbus Graves

TSH

50%

Hiperemesis,tumor trofoblastik hCG

<
0,2%

>

70%

<

>

A.3 Otonomi kelenjar intrinsik

MN-struma toksik

fokus otonom 35%

<

>

30%

Adenoma toksik

mutasi TSh-R 5%

<

>

20%

<

>

<

>

<

<

<

<

<

<

Atau Gsa-protein
Non-autoimmune
Familiar hipertiroid

mutasi TSR-R <0,1%

B. Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme

B.1 Kelebihan yodium
Iodine-amidarone

bocor karena
tiroiditis destruktif2%

<

Induced tirotoksikosis
B.2 Inflamasi
Tiroiditis subakute

bocor karena
Destruksi virus

50%

>

silent dan postpartum

Tyreoiditis
80%

3%

bocor karena
destruksi otoimun4%

>

B.3 Sumber hormon dari luar

Tirotoksis faktisia

exogen.makanan

0,5%

>
Jaringan tiroid ektopik

struma ovarii metastasis

Ca-Tiroid

<0,1

<

<

>

__________________________________________________________________________________________

12

2.3. PATOFISIOLOGI
Penyakit Graves adalah autoimun disorder, dimana tubuh menghasilkan antibodi
terhadap reseptor untuk thyroid-stimulating hormone (TSHR) .
(Antibodi untuk thyroglobulin dan ke hormon tiroid T3 dan T4 juga mungkin
dihasilkan antibodi ini (TSHR-Ab) mengikat reseptor TSH, yang berada di atas selsel yang memproduksi hormon tiroid dalam kelenjar tiroid sel follicular ), dan
kronis merangsang mereka, yang mengakibatkan abnormal tinggi produksi T3
dan T4.Hal ini menyebabkan gejala klinis hipertiroidisme , dan pembesaran
kelenjar thyroid (terlihat sebagai gondok ).

(13)

Pada Penyakit Graves,limfosit T mengalami Perangsangan terhadap antigen yang

berada didalam kelenjar tyroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B
untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.Antibodi yang disintesis
akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan
merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid,dikenal dengan TSH-R
antibody.Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat
dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit.Mekanisme otoimunitas merupakan
faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertyroid,oftalmopati, dan
dermopati pada penyakit Graves.
Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu :
-

Tiroglobulin (Tg)
Thyroidal Peroxidase (TPO)
Reseptor TSH (TSH-R)

Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64kilodalton pada

permukaan membran sel tyroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam
proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tyroid penderita
penyakit Graves,

13

Sel sel tiroid mempunyai kemampuan beraksi dengan antigen diatas dan bila
terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan
mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti
DR 4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves

Faktor Genetik berperan penting dalam proses otoimun ,antara lain :
-

HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras kaukasus,

HLA-BW 46 dan HLA-B5 pada ras cina,
HLA-B17 pada orang kulit hitam.

Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit otoimun

seperti penyakit Graves.Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan
merangsang ekspresi DR 4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai
akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa).infeksi basil gram negatif
Yersinia enterocolitica,yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga
mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid.Antibodi terhadap
Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang penyakit Graves. Asupan
Yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang
bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk
terjadinya penyakit tiroid otoimun.Dosis Terapeuetik dari lithium yang sering
digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif , dapat pula
mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppresor sehingga dapat menimbulkan
penyakit tiroid otoimun.Faktor stress juga diduga dapat mencetuskan episode
14

akut penyakit Graves ,namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang
memperkuat dugaan tersebut.

Terjadinya Oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik(killer cells) dan

antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang
berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata
dan jaringan tiroid.sitokin yang terbentuk menyebabkan inflamasi fibroblast dan
miositis orbita,sehingga menyebabkan pembengkakan otot otot bola mata ,
proptosis, dan diplopia.
Dermopati graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin
didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya
akumulasi glikosaminoglikans.
Berbagai gejala Tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin ,
seperti takikardi , tremor, dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas
katekolamin terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya
peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. (3)
Hubungan tiroid dengan beberapa kelenjar endokrin
- Korteks

adrenal

menghambat

tiroid

:Kortikosteroid
dengan

dan

cara

adrenocorticotropin

meningkatkan

clearance

(ACTH)
yodium

menghambat TSH hipofisis, seringkali pada krisis tiroid terlihat insufisiensi

adrenal karena dissapereance rate dipercepat.
- Medula adrenal :Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan
dengan peningkatan sensitisasi jaringan terhadap efek katekolamion dan
bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi
- Gonad :Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH
hipofisis, menstruasi ovulatoir, fertilitas,dan kehidupan fetus, pada
hipotiroid trjadi menstruasi anovulator dengan menorragiasedangkan
pada hipertiroidisme hipomenorea dan ovulatoar.
- Krisis tiroid :Glandula tiroid terletak dibagian depan leher, berfungsi
untuk untuk memproduksi hormon tiroid yang sangat penting untuk
tubuh,

dalam

kondisi

tertentu

tiroid

memproduksi

hormon

yang

berlebihan sehingga dapat menimbulkan krisis tiroid, gejalanya adalah

keringat berlebih, selalu merasa panas, takikardi, berat badan yang turun
15

 20 kg dan exopthalmus salah satu tanda yang penting untuk mengenali

gejala krisis tiroid adalah hiperpireksia(1) , penyebab yang paling sering
adalah penyakit graves, siindrom plummer (14) , penyakit graves juga
dikenal sebagai penyakit basedow atau parry dimana terdapat
suatu

kelainan

yang

sebabnya

tidak

diketahui,

manifestasi

klinisnya terdiri dari suatu trias yaitu :

hipertiroid dengan struma difusa
oftalmopati
dermopati
meskipun ketiga manifestasi utama ini adalah bagian dari Satu penyakit
tetapi gejala gejala tersebut tidak harus timbul bersama sama prevalensi
yang paling sering adalah umur 30-40 tahun dengan perbandingan wanita
: laki laki adalah 7 : 1 . (15)
Pada penyakit graves kelenjar tiroid membesar secara difus lunak dan vaskuler
suatu hipertrofi dan hiperplasia parenkimateus hiperplasia disini disertai infiltrasi
limfositik

yang

merefleksi

aspek

imonologis

dari

penyakit

graves

yang

menifestasinya berat ringannya mempunyai korelasi dengan kadar antibodi

antitiroid dalam darah setelah medikasi dengan yodium terdapat penimbunan
kolagen yang kadang kadang menyebabkan kelenjar tiroid bertambah besar dan
lebih padat, oftalmopati pada penyakit graves dikarakterisir oleh oleh infiltrasi
dari isi orbita kecuali bola mata (bulbus okuli) terutama dengan limfosit, mast
cell, dan sel sel plasma otot otot orbital sering membesar dan ini menyebabkan
protusio dari bulbus okuli, dermopati pada penyakit graves dikaraterisir oleh
penebalan dari dermis yang diinfiltrasi oleh mucopolisakarida (15). Pada keadaan
normal glandula tiroid melepaskan hormon tiroid untuk memenuhi kebutuhan
tubuh dalam keadaan stress atau hipotensi glandula tiroid memompa hormon
tiroid yang berlebih dalam usahanya untuk melindungi jantung dari efek
stimulasi tiroid

(16).

16

BAB III
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
3.1. MANIFESTASI KLINIS
Pada penyaki Graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa
goiter akibat hiperplasi kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon
tiroid yang berlebihan.Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi
hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan .Pasien mengeluh
lelah , gemetar , tidak tahan panas ,keringat semakin banyak bila panas
, kulit lembab,berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat ,
palpitasi,takikardi,diare,dan kelemahan serta atrofi otot.Manifestasi
ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas
pada tungkai bawah.Oftalmopati yang ditemukan 50%-80% pasien ditandai
dengan mata melotot ,fissura palpebra melebar , kedipan berkurang, lid lag
(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan
konvergensi. (4)
Gambaran klinik klasik dari penyakit Graves antara lain adalah tritunggal
hipertyroidisme, goiter difus, dan eksoftalmus.

(7).

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) ,menurut the American Tyroid

Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan
NOSPECS) :

17

Kelas uraian :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tidak ada gejala dan tanda

Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction, stare,lid lag)
Perubahan jaringan lunak orbita
Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel Expthalmometer)
Keterlibatan otot-otot ekstra ocular
Perubahan pada kornea (keratitis)
Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal
tirotoksikosis Graves yang dpat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya
diobati secara adekuat.
Pada Kelas 2-6, terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.
Kelas 2, ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema
periorbita,kongesti dan pembengkakan dari konjungtive (khemosis).
Kelas 3, ditandai dengaan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel
Exophthalmometer.
Pada Kelas 4, terjadi perubahan otot-otot boala mata berupa proses infiltratif
terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran
menggerakan bola mata keatas.Bila mengenai musculus rectus medialis, maka
akan terjadi kesukaran dalam menggerakan bola mata kesamping.
Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea (terjadi keratitis).
Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan
kebutaan.
Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler
disertai dengan reaksi inflamasi akut.Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang
orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan
proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola
mata,sehingga dapat terjadi diplopia.

18

Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT

scanning atau MRI. Bila pembengkakan otot terjadi di bagian posterior, akan
terjadi penekanan nervus optikus yang akan menimbulkan kebutaan.
Assesment of severity of Graves opthalmopathy : (Bartalena 2000)
Degree of

Parameter

involment
Proptosis(mm)

Diplopia

Optic

Mild
Moderate

19-20
21-23

Intermittent
Inconstant

neuropathy
Subclinical
Visual actuity

Marked

>23

Constant

8/10-5/10
Visual acuity
<5/10

Pada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum
ditemukan antara lain palpitasi,nervous,mudah
capek,hiperkinesia,diare,berkeringat banyak, tidak tahan panas dan
lebih senang cuaca dingin. Pada wanita muda gejala utama penyakit
Graves dapat berupa amenorrea atau infertilitas.
Pada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan
proses pematangan tulang.Sedangkan pada penderita usia Tua(>60
tahun) , manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah
manifestasi kardiovaskuler dan miopati,ditandai dengan adanya
palpitasi,dyspnea deffort, tremor , nervous dan penurunan berat
badan. (2,3)
Pada neonatus , hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang
ditemukan, diperkirakan angka kejadian hanya 1 dari 25.000
kehamilan.Kebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit
Graves aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotyroid atau
eutiroid karena tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi iodine radioaktive atau
karena pembedahan.

(14)

Gejala dan tanda hipertiroidisme penyakit Graves:

Kelompok

Gejala dan Tanda

Kelompok

Gejala dan tanda

19

Umum

Tak tahan hawa panas

Susunan

hiperkinesis,capai,bera

saraf pusat

t badan

Labil,iritable,psikosis,tremo
r, nervositas,periodic
paralysis

menurun,tumbuh
cepat,drug tolerance
dan youthfulness
Hiperdefekasi,lapar,ba

Gastrointesti
nal

Kardiorespir

nyak makan,haus

Muskuler

asi

,muntah
Kelemahan

Darah-

otot,miopati

Limfatik

proksimal,paralisis

Dyspnoe,hipertensi,aritmia
, palpitasi ,gagal jantung
Limfositosis
,anemia,splenomegali,pem
besaran leher

periodik,miastenia
Genitourinari
a
Kulit

gravis
Oligomenorea,amenore

Skelet

a,libido menurun
Rambut

Mata

Osteoporosis,epifisis cepat
menutup,nyeri tulang
Lid lag,periorbital

rontok,berkeringat

pulfiness,kemosis,proptosis

,kulit basah,onkolisis

3.2. ANAMNESIS
Anamnesis

sangat

penting

untuk

mengetahui

patogenesis.

Macam

kelainan dari struma nodosa toksik tersebut, perlu ditanyakan :

a. Umur, jenis kelamin dan asal : perlu diketahui juga asal penderita,
apakah penderita tinggal di daerah pegunungan atau dataran
rendah, apakah berasal dari daerah endemik struma.
b. Pembengkakan: Mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan
c.

tumbuh.
Keluhan penekanan : Adakah disfagia, dispnea ataupun suara

d.

serak.
Keluhan toksik, seperti:

Tremor, banyak keringat, berat badan

turun, nafsu makan, palpitasi, nervous/ gelisah/ tidak tenang,

takikardi atrium fibrilasi dan dekompensasi kordis.
e.
Adakah keluarga yang menderita penyakit yang sama dan
meninggal.
3.3. PEMERIKSAAN FISIK
20

1. Inspeksi
a) posisi

penderita

duduk

dengan

leher

terbuka,

sedikit

hiperekstensi.
b) Pembengkakan :

Bentuk

: Difus atau lokal

Ukuran

: Besar atau kecil

Permukaan : Halus atau Nodular

Keadaan

: Kulit atau tepi

Gerakan

: Pada waktu menelan

Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah

dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea untuk
menutup glotis. Karena tiroid dihubungkan oleh ligamentum kartilago
dengan tiroid yaitu ligamentum berry.
2. Palpasi
Dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk
penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita dan posisi
kepala penderita dalam keadaan flexi.

Pada palpasi yang perlu diperhatikan adalah :

Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri,

kanan atau keduanya).

Ditentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan).

Konsistensi (kenyal sampai sangat keras).

Mobilitas.

Infiltrasi terhadap kulit/ jaringan sekitar.

Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak.

Nyeri pada penekanan atau tidak.

3. Perkusi

21

Jarang dilakukan

Hanya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke

retrosternal.

4. Auskultasi

Jarang dilakukan

Hanya dilakukan jika ada pulsasi pada pembengkakan.

3,4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Meskipun diagnosis sudah dapat ditegakkan melalui gambaran klinis
dengan

menggunakan

indeks

Wayne,

namun

pemeriksaan

laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dikerjakan dengan alasan :

(1)

1. Untuk lebih menguatkan diagnosis yang sudah ditetapkan pada

pemeriksaan klinik.
2. Untuk

menyingkirkan

hipertiroidisme

pada

pasien

dengan

beberapa kondisi seperti atrial fibrilasi yang tidak diketahui

sebabnya, payah jantung berat badan menurun, diare atau
miopati tanpa manifestasi klinis lain hipertiroidisme.

Tes-tes laboratorium terhadap thyroid hormone economy dapat dibagi dalam

5 kategori utama, yaitu :
A. Tes terhadap fungsi thyroid
B. Tes-tes mengenai konsentrasi dan ikatan dari hormone-hormon tiroid
dalam darah
C. Indeks-indeks metabolic
D. Tes-tes mengenai ontrol homeostatik dari fungsi tiroid.
E. Pemeriksaan-pemeriksaan lain.

22

A. Tes terhadap fungsi tiroid

- Uji tangkap yodium (thyroid radioactive iodine uptake = RAIU )
Angka normal (keadaan eutiroid) adalah antara 15-30%. Diatas 30% biasanya
hipertiroid dan dibawah 15% hipotiroid.
- Sidik kelenjar gondok (thyroid scan).
Dengan scanning dapat dilihat apakah kelenjar gondok mengkonsentrasikan
yodium atau tidak dan apakah struma yang dipewriksa difus atau noduler dan
apakah itu dingin (cold), panas(hot), atau hangat(warm)
B. Tes tes mengenai konsentrasi dan ikatan dari hormon hormon
tiroid dalam darah
- Konsentrasi T4 T3 rT3 dalam serum dapat diukur RIA ( radioimmunay
assay)_ dan FPIA (fluroresice polaritation immunoassay)
- Pengukuran PBI ( protein bound iodine )
C. Indeks indeks metabolic
Pemeriksaan ini adsalah mengenai pengaruh hormon tiroid terhadap jaringan
perifer :
- BMR ( Basal Metabolic Rate )
- Kolesterol dalam serum
- Systolic time indeks

D. Tes tes mengenai Kontrol homeostatic

- Konsentrasi TSH serum dalam keadaan basal
- Tes stimulasi TRH ( thyrotropin releasing hormone )
- tes supresi tiroid
E. Pemeriksaan pemeriksaan lain
23

Berbagai pemeriksaan yang mengevaluasi fungsi tiroid dan berguna untuk

menentukan jenis kelainan tiroid atau merencanakan pengobatan ;
-

Antibodi antibody antimikrosomal atau antitiroglobulin

Circulating antibodies against T3 or T4

Konsentrasi tiroglobulin dalam serum

Sidik kelenjar tiroid

Pemeriksaan ultrasonik

Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada

skema dibawah ini :

Autoantibodi tiroid, TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves
maupun tiroiditis Hashimoto,namun TSH-R Ab (stim)lebih spesifik pada penyakit
Graves.Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic
hypertyroid atau pada eksoftalmus unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan
laboratorium yang jelas. (3)
Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan
hipertiroidisme umumnya,perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada
hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid.Dalam keadaan
normal,kadar hormon tiroid perifer,seperti L-tiroksin (T-4) dan triiodotironin (T3)
beradda dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormon
(TSH).Artinya,bila T-3 dan T-4 rendah ,maka produksi TSH akan meningkat dan
sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi,maka produksi TSH akan menurun.
24

Pada penyakit Graves ,adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel
folikel tiroid,menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terusmenerus,sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi.Kadar hormon tiroid yang
tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis,sehingga kadar TSH menjadi
rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi.Pemeriksaan TSH generasi
kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap
hipertiroidisme,oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs),karena dapat
mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mlU/L.untuk konfirmasi
diagnostik,dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4). (2,3,4)
Pemeriksaan laboratorium yang paling khas adalah pengukuran hormon dalam
darah :(1, 14, 16, 8)
1. Kadar total T4 (tiroksin) dan atau T3 (triiodotironin) baik secara RIA
maupun ELISA (Enzyme Linked Imunosorbent Assay).
(Radioimmuniassay)
2. KadarTSH yang rendah, kecuali apabila hipertiroidisme ini disebabkan
karena hiperfungsi hipofisi yang membentuk TSH.
3. FT41 (Free thyroxin indeks/indeks tiroksin bebas) untuk menyingkirkan
peningkatan kadar T4 dan T3 selain dari kasus hipertiroidisme, seperti
kehamilan dan penggunaan alat kontrasepsi. Demikian juga kelainan
yang mmpengaruhi TBG (Thyroxine Binding Globulin) seperti nefrois,
sirosis hepatis, penggunaan testosteron, fenotiazin, kortikosteroid.
4. TSHS (Thyroid Stimulating Hormone Sensitif)
5. Pemeriksaan Radiokatif Iodine Uptake (RAIU)

3.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Pemeriiksaan penunjang lain seperti pencitraan (Scan dan USG tiroid) untuk
menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan,kecuali scan tiroid
pada tes supresi tiroksin. (1)
25

Scintigram : (scanning).Tracerdose :500-100microcurie

-

Secara fotografik ditentukan konsistensi Yodium Radioaktif yang ditahan

oleh tiroid.Pada hipertiroid konsentrasi ini bertambah.

3.6. DIAGNOSA
Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat
dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks new castle yaitu
sebagai berikut :

26

Diagnosis suatu penyakit hampir diawali oleh kecurigaan klinik.Untuk ini telah
dikenal indeks klinis wayne dan new castle,yang didasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik teliti.Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang
untuk konfirmasi diagnosis : anatomis,status tiroid dan etiologi.Untuk fungsi
diperiksa kadar hormon beredar TT4,TT3 (dalam keadaan tertentu sebaiknya FT4
dan FT3 dan TSH ,ekskresi yodium urine,kadar tyroglobulin ,uji tangkap I 131.
Scintigrafi dan Tidak semua diperlukan.Untuk Fase awal penentuan
diagnosis,perlu T4(T3) dan TSH,namun pada pemantauan cukup diperiksa T4
saja,sebab sering TSH tetap padahal keadaan membaik,hal ini karena supresi
terlalu lama oleh hormon tiroid dan sehingga lamban pulih,Lazy pituitary,Untuk
memeriksa mata disamping klinis digunakan alat exopthalmometer
herthel.Karena hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ makan
tanda kliniknya ditemukan pada semua organ kita. (5)
Diagnosis biasanya mudah dan jelas,namun ada beberapa keadaan misalnya
apathetic thyrotoksikosis tak kentara,biasa dengan gangguan kardiovaskuler
yang mencolok dan usia lanjut.Diagnosis ditegakkan dengan menemukan kadar
27

tiroksin,triiodotironin tinggi (total dan bebas) dengan TSH rendah

(suppressed).Tentu tambahan radioscanning serta radio-neck-uptake akan
mempertajam diagnosis.Apabila dimungkinkan ditambah pemeriksaan antibodi:
TSAb,antimikrosomal antibody,antitiroglobulin antibodi.(Landensen 2000).

3.7. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga
diagnosis kadang-kadang sulit didiagnosis.Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan
pada miopati akibat penyakit Graves ,namun harus dibedakan dengan kelainan
neurologik primer.
TSHs dan FT4

Algoritma Diagnosis Differensial Hipertyroidisme :

TSHs subnormal
FT4 normal

TSHs tak terukur

FT4 tinggi

TSHs tinggi
FT4 tinggi
Hipertiroidisme klinis

TSHs tinggi
FT4 tinggi
Eu/Hipertiroidisme klinis

Hipertiroidisme

T3/FT3

T3/FT3

T3/FT3

Tinggi

Tinggi

Normal

Rendah

Tinggi

ro TSH artifact

Hipertiroidisme
subklinikal

TMAB,
TgAb

positif

T3 toksikosis

Adenoma toksik

Struma multinodular

Limfositik
tersembunyi
Tiroiditis
pospartum

Tiroiditis subakut

Tiroiditis faktitious

Linduced iatrogenik
RAIU/Scan

T4Ab T3Ab

TSH a subunit

negatif

Autoimun
Penyakit
Graves

Defek 5
deyodinasi

Normal

Tinggi

TRH

TRH

Respon
negatif

Sekresi
TSH tidak
tepat
Tumor
pituitaria

positif

negatif

FT4T3FT3

Tes TRH

Normal
(tinggi)

Respon
positif

Pituitaria
resisten
terhadap
hormon
tiroid

Supresi T3 RAIU
> 100 mg T3/d

negatif

28
Resistensi
Hormon tiroid

Rendah

Apabila terdapat manifestasi klinis hipertyroidisme ,maka tes laboratorium akan

menunjukkan Triiodotironin (I3) dan Tiroksin serum yang tinggi. (4)
Menurut Bayer MF kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid Stimulating
Hormone Sensitif (TSHS) yang tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4
meningkat) jelas menunjukkan hipertiroidisme.

(1, 14)

Pada syndrome yang dikenal dengan familial dysalbuminemic

hyperthyroxinemia dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin
(albumin-like protein) di dalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi
tidak dengan T3.Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T4 seruum
dan FT4I,tetapi free T4,T3 dan TSH normal.Disamping tidak ditemukan adanya
gambaran klinis hipertiroidisme,kadar T3 dan TSH serum yang normal Pada
syndrome ini dapat membedakan dengan penyakit Graves.
Thyrotoxic periodic paralisis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik
asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemia.
Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan
pemberiian suplementasi kalium dan beta blocker.Keadaan ini dapat
disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat.
Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala
kelainan jantung , dapat berupa :
-

Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin

High output heart failure

Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung

sebelumnya,dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan
pengobatan terhadap tirotoksikosisnya,Pada penderita usia tua dapat ditemukan
gejala-gejala berupa penurunan berat badan , struma yang kecil,atrial fibrilasi
dan depresi yang berat , tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi
peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas.Keadaan ini dikenal dengan
apathetic hypertyroidism. (3)
29

3.8, KOMPLIKASI
Krisis Tiroid (Tyroid Storm)
Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat
sehingga dapat mengancam kehidupan penderita.
Faktor pencetus terjadinya krisis tyroid pada penderita tirotoksikosis antara lain :
-

Tindakan operatif ,baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain

Terapi Yodium radioaktif
Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati

secara adekuat
Stress
yang

berat

akibat

penyakit-penyakit

seperti

Diabetes,trauma,infeksi akut,alergi obat yang berat atau infark miokard.

Perubahan Biokimia
Produksi hormon tiroid yanfg berlebihan ditenggarai menjadi penyebab dari krisis
tiroid, pada penelitian tentang krisis tiroid terdapat adanya peningkatan dari
katekolamine ( epineprin, norepineprin, etc ), selain itu terdapat juga penurunan
TBG yang menyebabkan adanya hormon tiroid dalam darah, kombinasi dari
kedua hal diatas dapat menyebabkan infeksi atau stress pada pembedahan.

(6)

Manifestasi klinis dari krisis tyroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme

berat dan respons adrenergik yang hebat ,yaitu meliputi :
-

Demam Tinggi ,dimana suhu meningkat dari 38C sampai mencapai 41C

disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.

Takikardi hebat ,atrial fibrilasi sampai payah jantung
Gejala-gejala neurologik berat seperti agitasi ,gelisah,delirium sampai

koma
Gejala-gejala saluran cerna berupa mual,muntah, diare,dan ikterus

Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan akut dari simpanan hormon tiroid
di dalam kelenjar tiroid.Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar
T4 dan T3 di dalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi
dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid.
Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan
produksi triiodothyronine yang hebat .Dari beberapa studi terbukti bahwa pada
krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin , sehingga

30

jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada di
dalam sirkulasi. (16)
Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2 % dari seluruh
kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis
tirotoksikosis,kelahiran

prematur

atau

kematian

intrauterin.Selain

itu

hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklamsia pada kehamilan,gagal

tumbuh janin,kegagalan jantung kongestif,tirotoksikosis pada neonatus dan bayi
dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal. (14)

BAB IV
PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan

dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid
(Iodium Radioaktif, tiroidektomi subtotal).

(1, 4)

Walaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam

patogenesis terjadinya sindrome penyakit Graves ,namun penatalaksanaannya
terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme.
Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme
akibat penyakit Graves,yaitu:
Obat anti-tiroid, Pembedahan,Terapi Yodium Radioaktif.
Pilihan Pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain :
-

(2, 3)

Berat ringannya tirotoksikosis

Usia pasien
Besarnya struma
Ketersediaan obat antitiroid
Respon atau Reaksi terhadap obat
Penyakit lain yang menyertainya

4.1.OBAT-OBATAN
A.OBAT ANTI TIROID (OAT)
Gol.Tionamid :
31

Tiourasil nama dagang : PropilTioUrasil (PTU)

Imidazol nama dagang : metimazol dan karbamizol
(yang baru beredar Tiamazol sama dengan
Metimazol)

Obat Tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid.

Mekanisme aksi :
-

Intra tiroid : Mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T4,dengan

cara

menghambat

oksidasi

dan

organifikasi

iodium,menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul

-

tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin.

Ekstra tiroid : Menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer
(hanya pada PTU,tidak pada metimazol).

Atas dasar kemampuan menghambat konverrsi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih
dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon
tiroid di perifer,sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat
pada fase akut dari penyakit Graves.Sedangkan metimazol adalah efek
penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU,sehingga dapat
diberikan sebagai dosis tunggal.
Indikasi pemberian Obat Anti Tiroid :
a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang
dan tirotoksikosis.
b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan
atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat Iodium
radioaktif.
c. Persiapan tiroidektomi
d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.
e. Pasien dengan krisis tiroid.
Adapun terapi obat-obatan meliputi :
- Propiltiourasil (PTU)
Tersedia dalam bentuk tablet 50 mg. Biasanya diberikan dengan dosis
awal 100-150 mg setiap 6 jam, setelah 4-8minggu,dosis dikurangi
32

menjadi 50-200 mg,atau 1-2x/hari. Kegagalan pengobatan dengan

dosis 300 mg sehari biasanya disebabkan oleh interval dosis yang
kurang tepat. Kelambatan timbulnya efek dapat dijumpai pada
penderita dengan goiter yang sangat besar dan pada penderita yang
sebelumnya sudah mendapt sediaan yodium.
-

Metimazol (1-metil-z-merkaptoimedazol)
Mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan Dosis
Tunggal sekali sehari.
Tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan 10 mg,Terapi dimulai dengan
Dosis 40mg setiap pagi selama 1-2 bulan,dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 5-20mg perhari

(3)

Karbimazol
Suatu derivat metimazol, terdapat dalam bentuk tablet 5 mg dan 10
mg,
dosisnya = metimazol.

Bila dengan dosis awal belum memberikan perbaikan klinis dan

biokimia,dosis dapat dinaikkan bertahap sampai dosis maksimal,tentu
dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti
ketaatan pasien minum obat,aktivitas fisis dan psikis.

(2)

*Meskipun jarang terjadi,namun harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek

samping,yang kemungkinan dapat terjadi pada beberapa bulan pertama
pengobatan yaitu
=> agranulositosis (metimazole lebih sedikit kemungkinannya)merupakan efek
samping yang berat sehingga perlu penghentian OAT dan dipertimbangkan
untuk terapi alternatif yaitu YODIUM RADIOAKTIF.biasanya ditandai dengan
Demam dan sariawan dimana untuk mencegah diperlukan antibiotika.
=> gangguan fungsi hati
=> lupus like syndrome
=> ikterus kholestatik
=> angioneurotic edema
=> hepatocellular toxicity
33

=> arthralgia akut

*untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut,sebelum memulai terapi
perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi
hati dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi.Bila
ditemukan efek samping,penghentian penggunaan obat tersebut akan
memperbaiki kembali fungsi yang terganggu,dan selanjutnya dipilih modalitas
pengobatan yang lain seperti I

131

atau operasi.

(2,3)

*Efek samping yang lebih ringan seperti pruritus,dapat dicoba obat jenis lain
(misalnya dari PTU ke metimazole) atau sebaliknya.

(2)

Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves

adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi
remisi.Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai
perkembangan

klinis

dan

biokimia

guna

menentukan

dosis

obat

selanjutnya.Dosis dinaikkan atau diturunkan sesuai respons hingga dosis

tertentuu yang dapat mencapai keadaan eutyroid.kemudian dosis diturunkan
perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan
eutyroid,kemudian evaluasi dilakukan tiap 3bulan hingga tercapai remisi.
Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati
dengan OAT bila ditemukan keadaan sebagai berikut :
1. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal
2. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian OAT dosis
rendah
3. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan di dalam serum.
Parameter Biokimia yang digunakan adalah FT-4(atau FT-3 bila terdapat T-3
toksikosis).Karena

hormon-hormon

itulah

yang

memberikan

efek

klinis

,sementara kadar TSH akan tetap rendah,kadang tetap tak terdeteksi,sampai

beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai.
Parameter

Klinis

yang

dievaluasi

ialah

berat

badan

nadi

tekanan

darah,kelenjar tiroid,mata.
B.OBAT GOLONGAN PENYEKAT BETA
Obat golongan penyekat betaPropanolol Hidroklorida. Dosis awal 80 mg/hari.

34

*sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis

(hyperadrenergic state) seperti palpitasi,tremor,cemas dan intoleransi panas
melalui

blokadenya

pada

reseptor

adrenergik.

Disamping

efek

antiadrenergik,obat penyekat beta ini juga dapat menurunkan kadar T-3

(meskipun sedikit) melalui penghambatan terhadap konversi T-4 ke T-3.

(4,6)

Obat golongan penyekat beta yang punya durasi kerja lebih panjang :
-

Atenolol
Metoprolol

Nodolol

Dosis awal : 50mg/hari

->

Dosis awal 40mg/hari

Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik.

Efek samping : nausea, sakit kepala, insomnia, fatique, dan depresi ,kadang
kemerahan,demam, agranulositosis dan trombositopenia.
Kontraindikasi : pasien ASMA,pada keadaan bradiaritmia,fenomena
Reynaud

dan

Gagal

jantung

kecuali

gagal

jantung

yang

jelas

disebabkan oleh fibrilasi atrium.serta Pada pasien yang sedang dalam

terapi penghambat monoamin oksidase.
C.OBAT-OBATAN LAIN
-

Iodida inorganik
Preparat iodinated Radiograpic contrast
Potassium perkolat
Lithium karbonat

Meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid ,tetapi jarang

digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves.Obat-obatan
tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid.untuk persiapan operasi
tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.
4.2.PENGOBATAN DENGAN CARA KOMBINASI OAT-TIROKSIN
PROTOKOL PENGOBATANNYA:
Pertama

kali

penderita

diberi

Metimazole

3x10mg/hari

selama

bulan,selanjutnya 10mg/hari ditambah tiroksin 100g/hari selama 1 tahun,dan

kemudian hanya diberi tiroksin 3 tahun.

35

Kelompok kontrol juga diberikan methimazole dengan dosis dan cara yang sama
namun tanpa tiroksin.
Dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen
(yang menekan produksi TSH), maka reaksi imun intratiroidal akan dapat
ditekan,yaitu dengan mengurangi presentasi antigen.
Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi OAT dan tiroksin adalah agar
penyesuaian dosis OAT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan
terlalu sering,terutama bila dugunakan OAT dosis tinggi.
4.3.PEMBEDAHAN
Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroidisme. Hasil
tindakan operasi ini tergantung pada pengalaman dan ketrampilan ahli bedah.
Kelenjar yang tertinggal sesudah operasi penting sekali sebab bila terlalu besar
biasanya kambuh kembali, sedang bila terlalu kecil terjadi hipertiroidisme.

Indikasi operasi adalah :

a. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan
dengan OAT.
b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis
besar.
c. Alergi terhadap OAT, pasien tidak dapat menerima Yodium radiokatif.
d. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
e. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih
nodul.
Sebelum operasi biasanya pasien diberi OAT sampai eutoroid
kemudian diberikan cairan Kalium Iodida 100-200 mg/hari atau cairan
logol

10-15

tetes/hari

selama

10

hari

sebelum

dioperasi

untuk

mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan ,kecuali pada pasien dengan
oftalmopati graves yang progresif dan berat.walaupun demikian kebanyakan
penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi
pada penyakit Graves.
Komplikasi : Hipoparatiroidisme,kerusakan nervus laryngeus recurrens.
36

4.4.TERAPI YODIUM RADIOAKTIF

Merupakan suatu alat yang sederhana, efektif, ekonomis dan dapat diberikan
pada penderita dengan rawat jalan. Indikasi pengobatan dengan Iodium
radiokatif :
a. Pasien umur 35 tahun atau lebih.
b. Hipertiroid yang kambuh sesudah operasi.
c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT.
d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan Oat.
e. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik.
Digunakan I131 dengan dosis 5-12 mCL peroral. Dosis ini dapat mngendalikan
tiroksikosis dalam 3 bulan, namun kira-kira 1/3 dari jumlah pasien menjadi
hipertiroid dalam tahun pertama.
Kontraindikasi Yodium Radioaktif : Pasien wanita hamil atau menyusui.
Efek pengobatan baru kelihatan setelah 8-12 minggu,dan bila perlu terapi dapat
diulang.Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat
penyekat beta atau OAT.
Respons terhadap pengobatan yodium radioaktif dipengaruhi oleh besarnya
dosis I131 ,faktor imun ,jenis kelamin,ras dan asupan yodium dalam makanan
sehari-hari.

Efek

samping

yang

menonjol

dari

pengobatan

Yodium

radioaktif

HIPOTIROIDISME
Efek samping yang perlu diwaspadai :
-

Memburuknya oftalmopati yang masih aktif

Hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara
Gastritis radiasi
Eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid
secara
radioaktif

mendadak(leakage)

pasca

pengobatan

yodium

(3)

KOMPLIKASI penanganan yodium radioaktif :

-

Kegagalan terapi awal dan hipertiroidisme

37

Kompresi trakea karena pembengkakan tiroid setelah terapi

radiasi tidak lagi dipertimbangkan sebagai resiko

Takiaritmia karena sebelumnya ada riwayat penyakit jantung (17)

UNTUNG RUGI BERBAGAI PENGOBATAN HIPERTIROIDISME GRAVES(5)

Cara Pengobatan
Tirostatika(OAT)

Keuntungan
Kemungkinan

Kerugian
remisi -angka
residif

jangka
panjang

tinggi
tanpa -pengobatan

hipotiroidisme

cukup
jangka

panjang dengan kontrol

yang sering

Tiroidektomi

-Cukup

banyak

menadi -dibutuhkan keterampilan

eutiroid
-relatif cepat
-relatif jarang residif

bedah
-masih ada morbiditas
-40% hipotiroid dalam
10tahun

Yodium Radioaktif
( I131)

-sederhana
-jarang

-daya kerja obat lambat

residif -50% hipotiroid pasca

(tergantung dosis)

radiasi

4.5.PENGOBATAN OFTALMOPATI GRAVES

PENGOBATAN OFTALMOPATI GRAVES NON-SEVERE
KELUHAN
Photophobia
Terasa ada benda asing di mata
Retraksi kelopak mata.tek IC naik.
Lagopthalmus
Diplopia ringan

(5)

Pengobatan yang dianjurkan

Kacamata hitam
Air mata artifisial atau salep
Tetes mata -blocking drugs
Mata ditutup waktu tidur malam
Prisma
Koreksi hiper maupun hipotiroidisme
Menghindari rokok
Menyampaikan
informasi
riwayat
alamiah OG

PENGOBATAN OFTALMOPATI GRAVES YANG SEVERE

(5)

38

Cara yang sudah diakui :

-

Glukokortikoid (oral,intravenous,lokal)
Radioterapi orbital supervoltage
Operasi rehabilitatif: Dekompresi mata,Operasi

otot

mata

ekstraokuler,Operasi kelopak mata

Pengobatan baru yang masih dalam taraf penelitian :
-

Analog somatostatin : octeotride,lanreotide

Imunoglobulin intravenous

Pengobatan yang belum dan tidak terbukti :

-

Cyclosporin
Plasmaferesis
Cyclofosfamide
Bromocriptine
Metronidazole

4.6.PENGOBATAN KRISIS TIROID

Pengobatan

krisis

(menghambat

tiroid

produksi

meliputi
hormon

pengobatan
,menghambat

terhadap
pelepasan

hipertiroidisme
hormon

dan

menghambat konversi T4 menjadi T3,pemberian kortikosteroid,penyekat beta

dan

plasmafaresis),normalisasi

dekompensasi

homeostatic

(koreksi

cairan,elektrolit, dan kalori) dan mengatasi faktor pemicu.

4.7.PENGOBATAN GRAVES DENGAN KEHAMILAN
Ada 3 kemungkinan:Pasien dengan morbus Graves yang sedang diobati
kemudian hamil

Yang sebelumnya toksik dan telah dianggap remisi

Yang sebelum hamil tidak tahu ada penyakit Graves tetapi
kadar TSH-R tinggi

*Berhasilnya pengelolaan hipertiroidisme amat berpengaruh pada morbiditas ibu

maupun

fetus.(Pre-eklamsia,malformasi

fetal,prematur,BBLR).makin

cepat

diobati makin baik prognosisnya.

39

Tujuan terapinya ialah mempertahankan ibu dalam keadaan high normal

eutyroid

atau

borderline

hypertyroidisme

(dapat

diduga

dengan

mempertahankan kuartil teratas FT-4 kisaran normal) dengan menggunakan

dosis ATD serendah mungkin.
Biasanya penyakit autoimun,termasuk morbus Graves akan membaik dengan
tambahannya usia kehamilan.Ada 3 keterangan untuk peristiwa ini :
1. Adanya supresi parsial proses autoimun TSH-R titer menurun
2. Kenaikan kapasitas ikatan TBG hingga hormon T4 dan T3 bebas turun
3. Rendahnya suplai iodium karena obligatory loss lewat urin sewaktu
hamil.
ATD secepatnya dihentikan (PTU lebih dianjurkan ketimbang Metimazole,karena
PTU lebih water-soluble hingga kurang masuk ke plasentaaliran masuk ke
plasenta sedikit maupun susu ibu dan tidak teratogenik)
Apabila belum mungkin gunakan dosis seminimal mungkin .Dosis PTU <200mg
dianggap safe apabila mungkin

<100mg.Apabila dilakukan operasi maka

sebaiknya dilakukan pada Trimester ke-2. (5)

Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat,terutama pada trimester
ke-3.Pada periode tersebut,kadang-kadang dengan mekanisme yang belum
diketahui terdapat penurunan kadar TSH R-Ab dan peningkatan kadar thyrotropin
receptor antibody,sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan,dan dengan
demikian obat antitiroid dapat dihentikan,Wanita melahirkan yang masih
memerlukan obat anti tyroid ,tetap dapat menyusui bayinya dengan aman. (2)
4.8. PROGNOSIS
hipertiroid yang telah dinyatakan sembuh sering meninggalkan gejala-gejala
ringan dengan relaps selalu bisa timbul lagi, bahaya yang paling besar adalah
timbul krisis tiroid dan pada penderita yang umurnya lebih dari 40 tahun
prognosa sangat tergantung dari keadaan jantungnya. Tanpa pengobatan yang
efektif insuffisiensi jantung mempunya indens progresif. Dalam menafsirkan
prognosa kita harus ingat bahwa prekuensi penyakit infeksi dan mortalitas oleh
karna penyakit infeksi adalah besar pada penderita-penderita tirotoksikosis. (12)

40

41