FORMATO DE HISTORIA CLNICA

FECHA:
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre y apellidos:
Identificacin:
Edad:
Gnero:
Estado civil:
Ocupacin:
Lugar de naciemiento:
Lugar de residencia:
Lateralidad:
EPS:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos:
Farmacolgicos:
Quirurgicos:
Toxicologicos:
Alergicos:
Traumatolgicos:
Gineco-Obstetricos:
Otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS:
Tipo de vivienda:
Servicios pblicos:
Personas con que vive:
Alimentacin:
Hbitos higinicos personales y de vivienda:
Recreacin y/o ejercicio:
Horas de sueo y siesta:
REVISIN POR SISTEMAS:
Estado general:
Neurolgico:
Respiratorio:

Cardiovascular:
Digestivo:

Diuresis:
Osteo-muscular:
Piel y anexos:
Psicolgico:
Patrn de sueo:
Dependencia en actividades bsicas cotidianas:
Alteraciones en la marcha y ayudas tcnicas:

EXMEN FSICO:
Estado general:
Signos vitales:
Examen fsico por sistemas:
Cabeza y cuello:
Trax:
Cardio/pulmonar:
Abdomen:
Extremidades:
Osteo-muscular:
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIN DEL EJE ANTERO POSTERIOR
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL MOVILIDAD DOLOR
DESVIACIONES DEL EJE: MOVILIDAD DOLOR
CURVAS
FISIOLGICAS NORMAL
ANT-POST

AUMENTADA

DISMINUIDA

Cervical
Dorsal
Lumbar
EJE LATERAL
Dorsal
Lumbar

NORMAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD
DERECHA
IZQUIERDA

MOVILIDAD DOLOR
Flexin Extensin

Lateraliz Lateraliz Rotacin Rotacin

Irradiacin
. Izq
. Der
der
Izq

Cervical
Dorso
lumbar
PALPACIN
Apfisis espinosas
dolorosas

Retracciones
musculares

Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Articulacin Abducc. Adducc. Flexin Exten.

Dch.
Izq.
Dch.
Codo
Izq.
Mueca Dch.
Izq.
Cadera Dch.
Izq.
Dch.
Rodilla
Izq.
Dch.
Cuello
de pie
Izq.
Hombro

Rot. Rot.
Alt.
Irrad.
Ext. Int.
Masa
Muscular

ANATOMA:
VARO

VALGO OTRAS

Dch.
Codo

Izq.

Dch.
Izq.
Dch.
Rodilla
Izq.
Cadera

PLANO CAVO

OTRAS

Dch.

Pie

Izq.
SIGNOS DE INESTABILIDAD ARTICULAR:
-

Hombro:
Rodilla:
Examen neurolgico:

Estado de conciencia:
Orientacin:
Lenguaje y habla:
Funciones mentales superiores:
Pares craneales:
Deglucin:
Motor:
Patrones motores:
Fuerza:
Tono:
Reflejos miotendinosos:
Trofismo:
Reflejos patolgicos:
Sensibilidad:
Coordinacin:
Balance:
Equilibrio:
Marcha:
Uso de ayudas externas:
PARACLNICOS:

ANLISIS DEL CASO:

IMPRESIN DIAGNSTICA:
PLAN DE TRATAMIENTO: