No.

Formulir F-15/SMM/PROS/17

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jl. BALONGSARI TAMA TANDES TELP. 7412278 FAX. 7412279

SURABAYA ( 60186 )

Surabaya, 5 Juni 2015

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

893/ 50649 / 205.5.1/2015

Segera
2 ( dua) lb
Permintaan Peserta Diklat

Kepada
Yth. Sdr. Bupati Banyuwangi
di
BANYUWANGI

Sesuai dengan program Diklat Tahun 2015, maka Badan

Pendidikan
dan
Pelatihan
Provinsi
Jawa
Timur
akan
menyelenggarakan
Diklat
Prajabatan
Golongan
II
yang
diselenggarakan mulai tanggal 21 Juni sampai dengan 25 Juli 2015,
bertempat di Islamic Center. Jl. Raya Dukuh Kupang Surabaya.
Adapun kegiatan Diklat Prajabatan meliputi :
1. Tahap I : Internalisasi Nilai Nilai Dasar Profesi PNS (On Campus)
Tanggal 22 Juni s/d 2 Juli 2015
2. Tahap II : Aktualisasi Nilai Nilai Dasar Profesi PNS ( Off Campus)
Tanggal 3 Juli s/d 22 Juli 2015
3. Tahap Evaluasi : Evaluasi Aktualisasi (On Campus)
Tanggal 23 Juli s/d 25 Juli 2015
4. Seminar Rancangan Aktualisasi pada tanggal 2 Juli 2015
5. Seminar Aktualisasi pada tanggal 23 Juli 2015
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan berdasarkan usulan
Saudara, kami mohon dengan hormat bantuannya untuk dapat menugaskan
15 ( Lima belas ) Orang calon peserta dari Instansi Saudara guna
mengikuti diklat dimaksud dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pendaftaran peserta pada hari Minggu tanggal 21 Juni mulai pukul
09.00 s/d 12.00 WIB dengan membawa :
a. Surat Tugas dari Instansi Pengirim;
b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Diklat Prajabatan dengan menggunakan Formulir 2;
c. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS ;
d. Foto Copy Ijazah terakhir
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;
f. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak
3 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar;
g. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga.
h. Obat-obatan seperlunya , payung atau jas hujan.
2. Selama pelatihan peserta memakai :
Laki - laki :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam
b. Sepatu Hitam
Perempuan :
a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam
b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut
c. Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih
d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi

2-

3. Untuk keperluan pembelajaran diklat, peserta disarankan membawa

notebook (laptop) dan SKP ( bila ada )
4. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi : harus
dihadiri Mentor/Atasan langsung peserta, dan daftar nama mentor
harap segera dikirim (sebagaimana terlampir)
5. Indek Biaya Program Pelaksanaan Diklat Prajabatan Golongan II per
peserta sebesar Rp. 6.000.000,- ( enam juta rupiah ) dan dikirim secara
transfer ke Bank Jatim Cabang Utama Surabaya dengan No Rek.
0011231519. An. Bendahara Penerima Badan Diklat Provinsi Jawa
Timur atau dibayar Tunai kepada Bendahara Penerima 1 ( satu)
minggu sebelum pelaksanaan diklat dan selambat-lambatnya sebelum
pelaksanaan diklat berakhir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. H. AKMAL BOEDIANTO., SH,M.Si

Pembina Utama Madya
Nip. 19570507 198503 1 014
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala BKD/Diklat
Kab. Banyuwangi

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DAN MENTOR

DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN II ANGKATAN IV DAN V TAHUN 2015
NO

NAMA/NIP/
TEMPAT TGL LAHIR

PANGKAT/GOL

JABATAN

INSTANSI

NAMA MENTOR

CATATAN :
Daftar nama satu minggu sebelum pelaksanaan sudah diemail ke bidpim@gmail.com

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan

Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi
Jawa Timur Angkatan IV dan V Tahun 2015 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
: .....................................................................

Nama Lengkap
(dengan gelar )
NIP

: .....................................................................:

Jabatan

: .....................................................................

Instansi

: .......................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum
di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh- sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Juni 2015

Yang menyatakan
Materi
Rp. 6.000,()