Dengue Hemmorhagic Fever

1. Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) adalah merupakan suatu penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus genus flavivirus, family flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yang
diperantarai oleh nyamuk aedes aegypti atau Aedes albopictus. Umur terbanyak yang terkena
infeksi dengue adalah kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok umur
lebih tua menderita DBD. Spekturm klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi :

Gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection)

Demam dengue (DD)
Demam berdarah dengue (DBD)
Demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue)
(1 dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)

2. Patofisiologi
Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh
virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan
klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu
disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue
hal ini tidak terjadi.( Harikushartono, Hidayah N, Darmowandowo W,Soegijanto S, (2002),
Demam Berdarah Dengue: Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan, Jakarta, Penerbit
Salemba Medika.)
Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus.
Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera
terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas
mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga
makrofag menjadi APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan
mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. Thelper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit
virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas

antibodi.
Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi
hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediatormediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise
dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang
menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.
Sistim vaskuler
Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang
mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan
hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada
kasus-kasus berat, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura,
hemokonsentrasi dan hipoproteinemi.( Gubler D.J, (1998). The Global pandemic of
Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever current status and prospects for the future. Dengue in
Singapore. Technical Monograph Series no:2 WHO.)
Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menunjukkan bahwa perubahan
sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerja singkat. Jika penderita sudah stabil
dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan penurunan
hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler,
trombositopeni dan kelainan koagulasi.
Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan
trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan koagulogram yang abnormal.
Sistim respon imun
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel
retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat
infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi,
antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM,
pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi
yang telah ada meningkat (booster effect).

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5,
meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari.
Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi
IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG
meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada
hari kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan
mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan
lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM
yang cepat. (Sumarmo PS, ( 1999 ). Masalah demam berdarah dengue di Indonesia. Dalam: Sri
Rezeki HH, Hindra IS. Demam berdarah dengue. Naskah lengkap. Pelatihan bagi pelatih dokter
spesialis anak & dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 10-12.)

3. Gejala Klinis
Klinis:
(WHO Tahun 1997)

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus selama 2-7 hari.

Terdapat manifestasi pendarahan yang terdiri dari

o
o
o
o

Uji Bendung positif

Petekie, ekimosis, purpura
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis dan atau melena

Pembersaran hati

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (20
mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillaryrefill time
memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah.
Laboratorium:

Trobositopenia (100.000/l atau kurang)

Adanya kebocoran plasma larena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai
berikut:

o Peningkatan hematokrit 20% dari nilai standar

o Penurunan hematokrit 20% setelah mendapat terapi cairan
o Efusi pleural/perikardial, asites, hipoproteinemia.
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya
peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.
(2 dari Pelayanan Kesehatan Anak di rumah sakit)
Pemeriksaan Fisik

Gejala Klinis DBD diawali dengan demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala,
nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga
kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD

Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD

Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga menyebabkan perembesam plasma. Hipervolemi dan syok.

Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga
peritoneal selama 24-48 jam.

Fase kritis sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang
dapat merupakan awal penyembuhan infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan awal
syok.

Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.

Tanda-tanda syok

o
o
o
o
o

Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba
Tekanan darah turun, tekanan nadi <10mmHg
Akral dingin, capillary refill menurun
Diuresis menurun hingga anuria
Apabila syok tidak dapat segera teratasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolik dan
perdarahan hebat.
(1 dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

1. Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis hematokrit, trombosit. Pada apusan
darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% mrmunjang diagnosis
DBD.
2. Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesen
a.

Infeksi primer, serum akut <1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi

1:1280
b. Infeksi sekunder
c.

i. Serum akut <1:20, konvalesens 1:2560

ii. Serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau lebih
Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive secondary infecton): serum akut
1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama

3. Pemeriksaan radiologis
a.

Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namum
perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologi pada perembesan plasma 20-40% (2)

pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan

b. Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan
lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi dari pada kanan, dan
efusi pleura.
c. USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli.
(1 dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)

4. Derajat Penyakit
Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan
trombositopenia dan hemokonsentrasi)
Derajat 1:
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendung
Derajat 2:
Seperti derajat 1, disertai pendarahan spontan di kulit dan atau pendarahan lain
Derajat 3:
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg
atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak
gelisah
Derajat 4:

Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat teraba dan tekanan darah tidak terukur

5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DBD tanpa syok
Anak dirawat dirumah sakit:

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu untuk
mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare

Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal dan ibuprofen karena dapat memicu
adanya pendarahan

Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang

o Berikan hanya larutan isotonik dan seperti ringer laktat/asetat

o Kebutuhan cairan parenteral
Berat badan <15 kg : 7 ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
Berat badan >40 kg : 3 ml/kgBB/jam
o Pantau tanda vital dan diuresis tiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit, trombosit,
leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam
o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap
sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak
kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan

Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok
kompensasi (compensated shock)
Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakuan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4L/menit secara nasal

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetat secepatnya

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi oemberian kristaloid 20 ml/kgBB/jam

maksimal 30 ml/kgBB/jam

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan
nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 20ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara
bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematorkrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan
terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfusi darah/komponen.

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak
kematian terjadi karena pemberian cairan terlalu banyak daripada pemberian yang trelalu sedikit.
Tatalaksana Komplikasi Pendarahan
Jika terjadi pendarahan berat, segera beri darah bila mungkin.Bila tidak, beri koloid dan segera
rujuk..
Penanganan Kelebihan Cairan
Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syook. Hal ini terjadi karena
:

Kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat

Penggunaan jenis cairan yang hipotonik

Pemberian cairan intravena yang terlalu lama

Pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran hebat
Tanda awal :

o Napas cepat
o Tarikan dinding dada ke dalam
o Efusi pleura yang luas
o Asites
o Edema periorbital atau jaringan lunak
Tanda lanjut kelebihan cairan yang berat :
o Edema paru
o Sianosis
o Syok ireversibel
Tatalaksana kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih
menunjukkan syok atau tidak:
o Anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit utuk
ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi, rujuk segera

o Jiika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernafas atau bernafas cepat dan mengalami efusi
luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1mg/kgBB/dosis sejali atau dua kali sehari
selama 24 jam dan terapi oksigen
o Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga anak agar
tetap istirahat ditempat tidur selama 24-48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan
hilang melalui diuresis
Indikasi Pasien Rawat :
Penderita tersangka demam berdarah derajat 1 dengan panas 3 hari atau lebih sangat dianjurkan
untuk dirawat
Tersangka demam berdarah derajat 1 disertai hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntahmuntah atau kejang-kejang atau hematokrit cenderung meningkat dan trombosit cenderung turun
harus dirawat.
Penderita demam berdarah derajat 1 pada follow up berikutnya ditemukan status mental berubah,
nadi menjadi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah menurun, oliguria harus dirawat
(adanya tanda-tanda syok)
Segala bentuk manifestasi pendarahan
Sangat lemah sehingga asupan oral tidak adekuat
Mengantuk, lemah badan, tidur sepanjang hari ketika penurunan suhu
Jumlah trombosit <100.000/l dan atau ada kecenderungan penurunan trombosit diikuti kenaikan
hematokrit 10-20%
Nyeri abdomen akut hebat
Bukti adanya kebocoran plasma (efusi pleura, asites, dll)
Seluruh derajat 2, 3, 4
Tempat tinggal yang jauh dari RS
Indikasi Pasien Pulang :
Keadaan umum baik dan masa akritis telah berlalu atau .7 hari sejak panas. Keadaan
umum baik ditandai dengan :
Nafsu makan membaik
Keadaan klinis penderita membaik
Tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik

 Tidak dijumpai distress pernapasan minimal syok teratasi

Hematokrit stabil
Trobosit .50.000 mm3
(Yasmin A. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Diagnosis,Pengobatan, Pencegahan dan
Pengendalian. 2nd edition ed. Jakarta : EGC, 1999 ; 9-47.)

6. Diagnosis Banding

Selama fase penyulit, sulit untuk membedakan DBD dan demam dengue dan penyakit virus lain
yang ditemukan didaerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubela, demam
chikungunya, leptospirosis, malaria, demam tifoid atau penyakit darah seperti ITP, leukemia atau
anemia aplastik, gejala oenyerta lain harus timbul seperti batuk, pilek, diare, tipe demam,

mengigil, pucat, ikterus, dan lainnya.

Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis meningokokus
Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik, leukimia atau anemia aplastik
(Sudig Sastroasmara. Demam Berdarah Dengu. Dalam : Panduan Pelayanan medis departemen
IKA. Cetakan pertama. Jakarta: 1999 ; 153-62)

7. Komplikasi

Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal akut
Edema paru seringkasli terjadi akibat overloading cairan
(Sumarmo S, Herry G, Sri rezeki, dkk. Infeksi Virus Dengue. Dalam : Buku Ajar Infeksi dan
Pediatri Tropis. 2nd ed. Jakarta : 2010 ; 153 62 )