Anda di halaman 1dari 34

PORTOFOLIO

CHF DC FC III + hematemesis melena ec


GEH + Anemia ec GI bleeding
PEMBIMBING
dr. Dinny Prihadi, Sp.PD
Oleh
dr. Anthony Wibowo K.

Identitas Pasien

Nama
Umur
No RM
Tanggal

: Ny. Edah Sukaedah


: 59 th
: 493834
masuk: 15-11-2014

Anamnesis
Keluhan
Utama

Keluhan
tambaha
n

Sesak nafas
Sejak >1 bulan, bertambah berat sejak 3
hari SMRS
Sesak dirasakan terus menerus, berkurang
saat beristirahat, bertambah saat aktifitas
ringan
Lebih nyaman posisi duduk daripada
berbaring
Tidur dengan bantal tinggi, susah tidur
karena(+),
sesak
Batuk
berdahak berwarna putih berbuih
BAB hitam seperti aspal sejak 3 hari, muntah
4x/hari berwarna hitam sejak 1 hari SMRS
Riwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri
(+), jamu-jamuan (+)

Anamnesis
RPD

Usaha
berobat

HT (+), berobat teratur, captopril 3x25


mg
Nyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak> 6
bulan
Riwayat sakit kuning (-), hepatitis (-),
jantung (-)
Pasien minum obat maag yang dibeli
diwarung untuk mengobati nyeri ulu hati
Pasien belum berobat untuk mengobati
keluhan sesaknya

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital

Kepala
Leher
Thorax

Kesadaran
Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Suhu

: Compos mentis
: 150/90 mmHg
: 40 x/menit
: 120 x/menit
: 36.7 Celcius

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva


anemis, bulat, isokor, reflek cahaya (+,+)
JVP meningkat,
Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada
basal paru kiri dan kanan, wheezing (-,-).
Cor
: Bunyi jantung murni, regular, murmur
(-), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Kulit
Extremit
as

Inspeksi
: cembung.
Auskultasi : Bising usus (+).
Perkusi : timpani.
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) di epigastrium.
Hepar dan lien tidak teraba, Ascites (-).

Turgor baik, tidak sianosis.

Akral hangat, CRT< 2 detik, Oedem pretibial


(+/+).

Pemeriksaan lab (15-11-2014)


Darah Rutin

Hemoglobin : 3.5 g/dl.


Hematokrit : 13 %
Leukosit
: 11.800 /mm3.
Trombosit : 570.000 / mm3.

Kimia Klinik
Ureum : 35.4 mg/dl.
Kreatinin
: 1.42 mg/dl.

Diagnosis dan Tindakan


Awal
D/CHF DC Fc III + melena ec GEH +
Anemia ec. GI Bleeding
O2 3 liter/menit
Infus 2A asnet
Lasix 3x2 amp IV
Ondansetron 3x1 IV
OMZ 1x1 IV
Kalnex 3x1 IV
Transfusi PRC 2 unit

Follow up 16/11/14
Kesadaran : Somnolen
TD : 170/100 mmHg
Nadi
: 96 x/menit Respirasi: 40 x/menit
Suhu
: 37,6o celcius
S : Sesak nafas (+)
O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
(+)
Leher
: JVP meningkat
Thorax
:Pulmo
:VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada
basal paru
kiri dan kanan, wheezing (-/-)
Cor:Bunyi jantung murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Extremitas
: Akral dingin, CRT< 2 detik, Oedem
pretibial (+/+)
A: CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding
P: NGT
Kateter
Cefotaxime diganti ceftriaxone 2x1 IV Nebu combivent

Pemeriksaan lab (15-112014)


Hb post transfusi
Hemoglobin

: 6.5 g/dl

SADT
Eritrosit : hipokrom, anisositosis,
poikilositosis, normoblast (-)
Leukosit: jumlah agak meningkat, neutrofilia,
dijumpai granula toksik pada segmen, tidak
ada kelainan morfologi
Trombosit: jumlah banyak, tampak
berkelompok dan tersebar, giant trombosit (+)

Follow up 17/11/14 (05.00)


Kesadaran : somnolen
TD : 70/p
Nadi
: 110 x/menit Respirasi: 40 x/menit
Suhu
: 37 o celcius
S : Sesak nafas (+)
O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
(+)
Leher
: JVP meningkat
Thorax
:Pulmo
:VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada
basal paru
kiri dan kanan, wheezing (-/-)
Cor:Bunyi jantung murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Extremitas
: Akral dingin, CRT< 2 detik, Oedem
pretibial (+/+)
A: CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding
P: Th/lanjut
Kateter, monitor I.O
EKG
NaCL 500cc challenge test

Follow up 17/11/14 (05.00)


Kesadaran : somnolen
TD : 70/p
Nadi
: 110 x/menit Respirasi: 40 x/menit
Suhu
: 38.5 o celcius
S : Sesak nafas (+)
O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
(+)
Leher
: JVP meningkat
Thorax
:Pulmo
:VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada
basal paru
kiri dan kanan, wheezing (-/-)
Cor: Bunyi jantung murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Extremitas
: Akral dingin, CRT>2 detik, Oedem
pretibial (+/+)
A: CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding
P: Th/lanjut
Kateter, monitor I.O
EKG
NaCL 500cc challenge test

Follow up 17/11/14
Kesadaran : somnolen
TD : 70/p
Nadi
: 110 x/menit Respirasi: 40 x/menit
Suhu
: 38.6 o celcius
S : Sesak nafas (+), BAB (-) sejak 3 hari.
O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
(+)
Leher
: JVP meningkat
Thorax
:Pulmo
:VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada
basal paru
kiri dan kanan, wheezing (-/-)
Cor: Bunyi jantung murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Extremitas
: Akral dingin, CRT> 2 detik, Oedem
pretibial (+/+)
A: CHF DC dengan shock cardiogenic + melena ec GEH +
Anemia ec GI bleeding +CAP dengan sepsis
P: Th/lanjut
Kateter, monitor I.ODopamin 5unit
EKG
NaCL 500cc challenge test rawat ICU

Follow up 17/11/14 (16.25)


Pasien apnea
Nadi
:Suhu
:-

TD : 70/p
Respirasi: -

O: Kepala : Mata : midriasis (+/+), RC (-/-)


Thorax
:Pulmo
:Cor: BJ (-)

A: Pasien meninggal pukul 16.20

Permasalahan
1. Bagaimana Penegakkan Diagnosis Pada
Pasien ini?
Diagnosis
akhir :

CHF DC dengan shock cardiogenic + melena ec


GEH + Anemia ec GI bleeding+CAP dengan
sepsis

Kriteria Framingham
Kriteria Mayor
1. Tidur dengan bantal tinggi,
susah tidur karena sesak
2. JVP meningkat
3. Ronkhi (+/+) dibasal paru
. Kriteria Minor
1. Takikardi
2. Oedem pretibial (+/+)
3. Sesak bertambah saat
melakukan aktifitas

Menurut kriteria framingham diagnosis CHF memerlukan 2 kriteria


mayor, atau 1 kriteria minor ditambah 2 kriteria minor
Pada pasien ini ditemukan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor

Menurut NYHA
Pada pasien ini terdapat
keluhan:
Sesak dirasakan terus
menerus, berkurang saat
pasien duduk beristirahat,
bertambah saat
melakukan aktifitas
ringan

Berdasarkan kriteria Framingham dan NYHA,


didapatkan diagnosis CHF DC FC III

Keluhan
tambaha
n

RPD

PF
Abdomen

BAB hitam seperti aspal sejak 3 hari, muntah


4x/hari berwarna hitam sejak 1 hari SMRS
Riwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri
(+), jamu-jamuan (+)

Nyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak> 6


bulan
Riwayat sakit kuning (-), hepatitis (-),
jantung (-)
Inspeksi
: cembung.
Auskultasi : Bising usus (+).
Perkusi : timpani.
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) di
epigastrium.
Hepar dan lien tidak teraba, Ascites (-).

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan


perdarahan saluran cerna bagian atas yang diakibatkan oleh
pemakaian obat-obatan NSAID dalam jangka waktu lama

Darah Rutin

Hemoglobin : 3.5 g/dl.


Hematokrit : 13 %
Leukosit
: 11.800 /mm3.
Trombosit : 570.000 / mm3.

Kimia Klinik
Ureum : 35.4 mg/dl.
Kreatinin
: 1.42 mg/dl.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
laboratorium didapatkan anemia dan perdarahan
saluran cerna bagian atas yang diakibatkan oleh
pemakaian obat-obatan NSAID dalam jangka
waktu lama

Kriteria diagnosis severe


CAP

Pada pasien ini terdapat 4 kriteria yang mendukung ke arah


severe CAP
Indikasi perawatan ICU: 1 kriteria mayor atau 3 kriteria minor

Kriteria diagnosis sepsis

MAP<60, SBP=70

Permasalahan
2. Bagaimana Perjalanan Penyakit Pada
Pasien Ini?

Hematemesis melena
ec GEH
CHF

Anemia

CAP
SEPSIS

Cardiac
output

Vasodilatas
i

Hipoperfusi
jaringan

Shock

Pasien meninggal

Jantung dapat merespon peningkatan kebutuhan


metabolisme dengan
mekanisme kompensasi
untuk mempertahankan cardiac output
Adapun
timbulnya
shock
pada
pasien
ini
diakibatkan gagalnya mekanisme kompensasi
jantung
Frank Sterling
mechanism

Perubahan struktur
jantung

Aktivasi RAAS

Patofisiologi Sepsis

Permasalahan
3. Bagaimana Penatalaksanaan Pada Pasien
Ini?

Penatalaksanaan CHF
American College of Cardiology (ACC)
dan American Heart Association
membagi CHF menjadi empat stage
yaitu stage A, B, C, dan D
Pasien ini termasuk CHF stage C

Alur penatalaksaan CAP

Penatalaksan
aan Sepsis

Penatalaksaan upper GI
bleeding