Morning Report

1. Identitas pasien
Nama
Umur
No RM
Masuk tanggal

: Risma Rahayu
: 11 th
: 497017
: 15-12-14 pukul 18.47

2. Anamnesis : heteroanamnesis (ibu pasien)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6
jam SMRS. Pasien tampak apatis, pandangan kosong, tidak memberi respon saat
dipanggil, dan saat diajak berbicara.
Menurut ibu pasien, sejak 2 hari SMRS pasien mengalami panas badan yang
mendadak tinggi, panas badan berkurang dengan pemberian obat penurun panas
namun panas badan timbul lagi. Keluhan demam disertai dengan sakit kepala, nyeri
pada persendian, dan muntah yang tidak menyembur sebanyak 2x. Keluhan mimisan,
gusi berdarah, timbuk bintik-bintik merah pada kulit dan perdarahan lainnya tidak
ada. BAB tidak mencret. BAK urine berwarna kuning, tidak pekat, tidak ada keluhan
nyeri saat BAK.
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang, trauma kepala, batuk-batuk lama, dan
penurunan berat badan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat imunisasi
Hepatitis B : tidak diberikan
BCG
: tidak diberikan
Polio
: 6x
DPT
: 5x
Campak
: 2x
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
GCS
Eye
Verbal
Movement
Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Suhu
BB
Kepala
Bentuk

: Apatis.
:4
:1
:5
: 90/60 mmHg
: 24 x/menit.
: 120 x/menit.
: 38 Celcius
: 29 kg
: normocephali

Mata

: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak cekung

Pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+,+).
: KGB tidak teraba membesar

Leher
Thorax
Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo
:VBS kanan = kiri, ronkhi (-,-), wheezing (-,-).
Cor
: Bunyi jantung murni, regular.
Abdomen
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: Bising usus (+)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel
Kulit
: turgor baik, tidak sianosis
Neurologis
Reflek patologis
:Tanda rangsang meningeal : 4. Pemeriksaan laboratorium (15-12-2014)
Darah rutin
Hemoglobin : 13.9 g/dl
Hematokrit
: 41 %
Leukosit
: 11.800 /mm3
Trombosit
: 140.000 / mm3
Imunoserologi
Widal
S. Thyphi O
: 1/40
S. Parathyphi AO
: 1/40
S. Parathypii BO
: negative
S. Parathypii CO
: negative
S. Thyphi H
: 1/320
S. Parathyphi AH
: 1/320
S. Parathyphi BH
: 1/320
S. Parathyphi CH
: negative
Kimia klinik
Gula darah sewaktu : 111.0 mg/dl

3. Diagnosis : Penurunan kesadaran ec Susp Dengue encephalopathy + Demam Typhoid

4. Tindakan
Infus RL 30 tetes/ menit.
Cefotaxime 3x850mg IV
Omeprazole 1 x vial
Ondancetron 3 x vial
Sanmol infus 3x 250 mg IV
Pro ruang ICU (PICU)
Serial DR per 12 jam
5. Follow Up
Pada tanggal 15-12-14 pukul 21.00, pasien dirujuk ke RSHS.