Anda di halaman 1dari 21

Identitas pasien

Nama

: Tn. A.S

Umur

: 71 tahun

Jenis kelamin

:Laki-laki

Ruangan

: Gideon 1

No. RM/Reg

: 00941972/10014548

Alamat

: Radio RT 3/ RW 11, Kel. Citeureup, Kec.dayehkolot

Tanggal Masuk

:05 Agustus 2010

Diagnosis masuk

:Hipertensi + Dyspnoe

Diagnosis Utama

:Pneumonia + PPOK+Hipertensi grade II

Anamnesis

Pasien laki-laki berusia 71 tahun, keadaan umum sedang, kesan sakit


berat, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, datang ke RSI dengan
keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan
semakin lama semakin berat. Sesak dirasakan setiap kali, baik saat berisitirahat
maupun saat beraktivitas yang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
menyangkal sesak nafas sejak kecil dan menyangkal mempunyai riwayat asma.
Keluhan disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh
sakit kepala. Keluhan disertai demam yang terus menerus dan mengigil.
BAB : pasien telah BAB 2 x dengan konsistensi lembek, namun tidak berlendir
dan berdarah.
BAK : agak lama, namun jumlah dan frekuensi dalam batas normal.
RPD : hipertensi (+), DM (-), reumatik (+). Pasien pernah menderita stroke.
Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita dengan
keluhan seperti ini sebelumnya.
RPK : tidak ada anggota keluarga yang menderita dengan keluhan serupa.
Riwayat kebiasaan: pasien merokok 1 bungkus per hari sejak usia 20 tahunan
UB : pasien biasa meminum obat rutin dari dokter namun pasien tidak tahu nama
obatnya tersebut.
Riwayat alergi dan kelainan darah : tidak ada

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Sakit berat

Tanda-tanda vital

: TD: 220/110mmHg N: 102x/menit


R: 28x/menit S: 360 C, SpO2 80% 95%

Kulit

: d.b.n

Kepala

: B/U simetris
Mata

: Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat isokor


4mm, RC +/+

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thorax

: B/P simetris
Pulmo

Inspeksi

: retraksi -, tidak ada posisi paksa

Palpasi

: tidak ada deviasi trakea, pergerakan dinding dada simetris,


nyeri -, benjolan (-), tanda radang (-), fraktur (-), taktil
fremitus ()

Perkusi

: dull pada ICS VII-VIII kanan, yang lain sonor

Auskultasi

: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, pleural friction rub -, vocal


fremitus()

Cor

: BJM, S1-S2, reguler, murmur

Abdomen

: agak cembung, soepel, BU (+) N

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas

: akral hangat, CRT < 2


Pitting Oedem -/-

Neurologis

: RF +/+
RP -/-

Pemeriksaan penunjang:
Hematologi (5 Agustus 2010 pk. 10.03):
Hb

: 12,8 ()

Ht

: 40 ()

Leukosit

: 10.600/mm3

Trombosit

: 301.000/mm3

CKMB

: 62 ()

Na

: 131 ()

: 4,4

Kreatinin

: 2,4 ()

Ureum

: 83 ()

Foto thorax PA (5 Agustus 2010):

Kesan: gambaran Bronchitis, cor dalam batas normal. Atherosclerotic aorta.


EKG : Irama sinus, left ventricular hypertrofi dengan repolarisasi, kemungkinan
pembesaran atrium kiri.

Konsul Sp.P :
Tn. Agus 71 tahun, dengan suspek Pneumonia
Jawaban Konsul :
Pada pasien ini didapatkan keluhan : sesak nafas, dahak susah keluar.
PF didapatkan Rh +/+, Wh keras +/+. Riwayat kebiasaan : pasien merokok (+)
Kesan foto thorax : emfisema
Diagnosis : PPOK eksaserbasi + diagnosis sesuai TS.
Dasar diagnosis:
-

Hipertensi
Gangguan ginjal
Gangguan jantung

Usul pemeriksaan:
-

Kultur sputum

Penatalaksaan:
Terapi medikamentosa :
-

Infus RL 500 cc/24 jam

Terapi
5/8
Captopril 12,5 3x1 3x1
tab p.o
Flixotide

6/8
3x2

7/8

8/8
stop

10/8
2x1

+ +

combivent

3x1

(nebu)
Bisolvon 3x1 amp +
Fosmycin 2g 2x1
2x1 (drip NaCl 0,9% 100 cc)
Zypras 0,5mg 0-0+
0-1 prn
Ciproxin

9/8

2x500 +

1x1 prn

Stop

mg
Ventolyn exp syr +
3x1 cth
Avelox 400mg PO

Stop
Stop

+
+

1x1 tab siang


4

11/8

Hexilan 125 mg

3x 0,5 amp
Rantin 2x1 amp
Borax
glycerin

2x0,5 amp
Stop
+

2x1
Amlodipine 1 x7,5
mg
Pharmaton

1x1

tab
Glisodin 1x1 tab

siang
Xanax 0,5 mg 1x1

malam
Omeprazole

2x1

tab
Infus RL

stop

500 cc/24 h 1000 cc/24h Stop

1000

+ 1 amp aminofilin

jam

cc/

24

Follow up
Tgl
Follow up
5 Agustus Pasien baru dari IGD

Order
Advis :

2010

KU : Sesak

Infus RL 500 cc/24 jam

pk. 10.45

T : 220/110 mmHg sudah Captopril 12,5 3x1 tab


diberi vasdalat 5mg SL T : nebu : flixotide + combivent (3x1
160/80 (tensi terakhir)
Sudah

cek

lab

inhaler)
dan diet bubur

terpasang infus 1 L / 24
jam.
Os sudah membawa obat
dari rumah (amlodipine, cap
racikan,

levofloxacin,

salbutamol.
pk. 15.30

Lapor hasil lab

Advis : terapi terus

RL 1000 cc/24 jam


Diet tinggi
Combivent + flixotide 3x1
Bisolvon 3x1 drip
Fosfomycin 2x2g dalam NaCl 100 cc
(skin test)
Ciproxin 2x500 mg PO
Ventolyn syr 3x1 cth
EKG
Pk. 01.30

Lapor

dr.

jaga

Sputum : gram +/pasien Advis : zypras 0,25 mg 1 tab stat

dyspnoe, hipertensi, PJK


mengeluh tidak bisa tidur.
6 agustus KU : CM

Rawat bersama dr. Sp.P

2010

Zypras 0,5 mg prn

T : 190 / 90

Hexilan 3 x 0,5 drip pc


Batuk, sesak

Rantin 2x1 drip ac


Advis: stop ciproxin tab ganti

Pulmo: Rh +/+, Wh +/+

Avelox 400 mg PO 1x1 tab siang


Nebulisasi 3x/hari combivent +
flixotide
Aminophylin drip 1 ampul/ 1 Fl RL
untuk 1000 cc/jam
Inj Hexilan 120 g 3x0,5 amp

7 Agustus Batuk sesak <

Ventolin 3xcth1
Advis: terapi sesak

2010
Pulmo: Rh +/+ Wh -/8 Agustus KU: CM

Advis: terapi sesuai dr.Teguh Sp.P

2010

TD: 190/70 mmHg

Borax Glycerin 2x1

Sesak +

Captopril aff

9 Agustus TD : 160/90 mmHg

Amlodipine 1x 7,5 mg
Advis: terapi pulmo sesuai dr. Teguh

2010

Sp.P
6

Amlodipine 5mg 1x1


Terapi lain lanjutkan
Stop Aminophylin drip infus polos

Batuk dan sesak <

Hexilan 3x1/2 ampul


Stop inj Fosmycin
Stop inj Bisolvon
Stop inj Rantin
10

Sesak <<

Omeprazole 2x1 tab


Stop injeksi Hexilan infus aff

Agustus

TD 190/100 mmHg

Amlodipine 1x1

2010

Besok boleh pulang


Minta keluarga sedia O2

11

KU: CM

Amlodipine 1x1 tab

Agustus

TD: 200/130 mmHg

Xanax 0,5 mg prn

2010

+ Captopril 2x12,5 mg
Obs tekanan darah
Ureum, creatinin, Na, K

Follow up intake - output:

Total

5/8/10
1836

6/8/10
2122

7/8/10
2306

8/8/10
2829

9/8/10
2323

10/8/10 11/8/10
1750

Intake
Total

1800

1250

1650

1600

1700

1100

Output

Diagnosis Akhir :
Pneumonia + PPOK + Hipertensi grade II
Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam
7

Quo ada functionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN
PNEUMONIA
Pasien ini didiagnosis pneumonia karena:
Faktor predisposisi:
Usia: 71 tahun
Insidensi tertinggi pada usia yang ekstrem. Insidensi tertinggi pada usia< 4
tahun yaitu 12-18 per 1000 anak. Pada usia >60 tahun insidensinya 20 per 1000
orang (Harrison 17th edition).
Pasien mempunyai kebiasaan merokok merokok merusak epitel bronkus dan
mengganggu fungsi silia

Faktor Predisposisi Pneumonia:


Merokok
Alkohol
Orang tua
Pasien dengan pengobatan imunosuppresive
Pasien dengan AIDS
Pasien dengan penyakit kronik
Musim dingin (Southwick F, 2004)
Anamnesis:
Keluhan utama: sesak nafas
Sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan setiap kali, baik
saat beristirahat maupun saat beraktivitas.Keluhan disertai batuk berdahak yang
sulit dikeluarkan.Keluhan disertai demam yang terus menerus tidak mengigil.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat asma. Pasien juga mengeluh sakit kepala.

Gejala klinik pneumonia:


Rhinitis
Batuk produktif
Sakit kepala
Myalgia
Atralgia
Nyeri dada
Demam menggigil
Sesak napas (Southwick, 2004)
Pemeriksaan fisik:
Vital sign: R: 28x/menit, SpO2 80 95%
Pulmo:
9

Inspeksi

: retraksi -, tidak ada posisi paksa

Palpasi

: tidak ada deviasi trakea, pergerakan dinding dada simetris,


nyeri -, benjolan (-), tanda radang (-), fraktur (-), taktil
fremitus ()

Perkusi

: dull pada ICS VII-VIII kanan, yang lain sonor

Auskultasi

: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, pleural friction rub -, vocal

fremitus()
Pemeriksaan fisik pada pneumonia:
-

inspeksi: bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas


palpasi: taktil fremitus meningkat
perkusi: dull
auskultasi: VBS sampai bronchial yang mungkin disertai ronkhi basah
halus yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.
(Perhimpunan dokter paru Indonesia, 2004)

Pemeriksaan penunjang:
Leukosit : 10.600/mm3
Pemeriksaan penunjang:
Hitung darah lengkap leukositosis, LED meningkat
Hitung jenis leukosit shift to the left
Profil biokimia (fungsi hati, albumin, ureum, kreatinin)
Rontgen thoraks
- infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram
Analisis gas darah hipoksemia
Sputum:
Pewarnaan gram
Deteksi antigen atau DNA
10

Kultur (termasuk Legionella) dan sensitivitas


Kultur darah (septikemia oleh S. pneumoniae terjadi pada 25% kasus)
Sampel lain untuk mikroskopi dan kultur: cairan pleura, aspirat trakea,
cairan lavase bronkoalveola, aspirasi perkutan
Deteksi antigen
S. pneumoniae
L. pneumophila (Mandal, 2008)

PPOK
Pasien ini didiagnosis PPOK karena:
Faktor Predisposisi:
Merokok
Pasien laki-laki berusia 71 tahun

Faktor Predisposisi PPOK:


Faktor Risiko :
Usia > 45 tahun
riwayat merokok (aktif atau pasif)
terpajan zat beracun (polusi, debu)
batuk berulang saat anak, BBLR(Berat Badan Lahir Rendah)
Anamnesis:
Keluhan sesak nafas.
Sesak dirasakan setiap kali, baik saat berisitirahat maupun saat beraktivitas yang
mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan.
Anamnesis PPOK:

11

Keluhan : dispnoe, wheezing, batuk produktif rasa berat di dada.


Pemeriksaan Fisik:
Thorax

: B/P simetris
Pulmo

Inspeksi

: retraksi -, tidak ada posisi paksa

Palpasi

: tidak ada deviasi trakea, pergerakan dinding dada simetris,


nyeri -, benjolan (-), tanda radang (-), fraktur (-), taktil
fremitus ()

Perkusi
Auskultasi

: dull pada ICS VII-VIII kanan, yang lain sonor


: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, pleural friction rub -, vocal
fremitus()

Cor

: BJM, S1-S2, reguler, murmur

Pemeriksaam Fisik PPOK:


1. Pemeriksaan Fisik
Umum : pursed lips breathing, jika terdapat vena jugularis atau
edema ekstremitas sudah Gagal Jantung Kanan
Thoraks :
Inspeksi : barrel chest, penggunaan & hipertrofi otot bantu nafas,
pelebaran sela iga;
Palpasi : fremitus melemah, ICS melebar;
Perkusi : hipersonor, letaka diafragma turun
Auskultasi:

suara

nafas

vesikuer

normal

ronchi/wheezing/ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang.


HIPERTENSI GRADE II
Pasien ini didiagnosis Hipertensi Grade II karena:
12

atau

melemah,

Pemeriksaan Fisik:
TD: 220/110mmHg
Pemeriksaan Fisik Hipertensi Grade II:

13

PENATALAKSANAAN
Pasien mendapat terapi:
1. Flixotide + combivent 3x1 (nebu)
Flixotide: fluticasone propionate, combivent: ipratropium Br 0,5 mg, salbutamol
sulphate 2,5 mg.
2. Bisolvon 3x1 amp
Bisolvon: bromhexine HCl. Mekanisme kerja: mukolitik mengencerkan secret
saluran

napas

dengan

jalan

memecah

benag-benang

mukoprotein

dan

mukopolisakarida dari sputum.


3. Fosmycin 2g 2x1
Fosmycin: fosfomycin Na
4. Zypras 0,5mg 0-0-0-1 prn
Zypras: alprazolam, indikasi: ansietas, gangguan panic. Pada pasien ini diberikan
sejak 6 Agustus 2010 karena pasien tidak bisa tidur pada malam hari.
5. Ciproxin 2x500 mg
14

Ciproxin: ciprofloxacin. Indikasi: infeksi saluran nafas,


6. Ventolyn exp syr 3x1 cth
Ventolyn: salbutamol sulfate. Indikasi: bronkospasme pada asma bronkiale,
bronchitis kronis.
7. Avelox 400mg PO 1x1 tab siang
Avelox: moxifloxacin HCl. Infeksi: eksaserbasi bakteri akut dari bronkitis kronik,
peumonia yang didapat dari masyarakat.
8. Hexilon 125 mg 3x0,5 amp
Hexilon: 6 methylprednisolone.
9. Rantin 2x1 amp
Rantin: ranitidine HCl
10. Amlodipine 1x7,5 mg
Indikasi: hipertensi, Mekanisme kerja: calcium channel bloker.
11. Captopril 12,5 3x1 tab p.o
Indikasi: hipertensi, mekanisme kerja: menghambat enzim konversi angiotensin.
TERAPI PNEUMONIA DAN HIPERTENSI
Pneumonia: Antibiotik empiris
-

Ciproxin 2x500 mg
Avelox 400mg PO 1x1 tab siang
Fosmycin 2g 2x1

Terapi Simptomatis:
-

Bisolvon 3x1 amp


Flixotide + combivent 3x1 (nebu)
Ventolyn exp syr 3x1 cth
Hexilon 125 mg 3x0,5 amp
Zypras 0,5mg 0-0-0-1 prn
Rantin 2x1 amp

Terapi Hipertensi Grade II:


-

Amlodipine 1x7,5 mg
Captopril 12,5 3x1 tab p.o
TINJAUAN PUSTAKA

15

PNEUMONIA
ETIOLOGI
Streptococcus pneumoniae

16-60%

Haemophilus influenzae

3-38%

Batang gram negatif lainnya

7-18%

Legionella spp

2-30%

Chlamydia pneumoniae

6-12%

Mycoplasma

1-20%

Staphylococcus aureus

2-5%

Influenza A dan B

Parainfluenza

Respiratory syncytial virus

Anaerobes (usually mixed)

Klasifikasi
Pneumonia akut (24-48 jam)
Tipikal
Atipikal
Pneumonia subakut (3 hari - 1 minggu)
Pneumonia kronik (> 3 minggu)
Patogenesis:
Droplet aerosol Invasi bakteri ke alveolus cairan edema menyebabkan
penyebaran melalui porus kohn dan infiltrasi leukosit PMN dan sel darah merah,
diikuti oleh makrofag infeksi menyebar sentifugal hepatisasi merah dan
hepatisasi kelabu

Penatalaksanaan:
- Antibiotik Empirik

16

DYSPNEA
Diagnosis Banding:
Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial,
hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax
Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis
Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome,
anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.
Diagnosis Banding:
Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial,
hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax
Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis
Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome,
anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.
PPOK
PPOK: penyakit paru kronis yang ditandai oleh hambatan udara di saluran nafas
yang tidak sepenuhnya reversible.
Dasar Diagnosis
1. Anamnesis

Keluhan : dispnoe deffort, wheezing, batuk produktif rasa berat di dada.


RPD : Progresif & kronis
Faktor Risiko : Usia > 45 tahun, riwayat merokok (aktif atau pasif),
terpajan zat beracun (polusi, debu), batuk berulang saat anak,
BBLR(Berat Badan Lahir Rendah)
*** PPOK jika batuk kronik(sering sepanjang hari jarang malam), dahak
kronik, dispnoe progresif, persisten, deffort, memburuk saat infeksi
paru,
terpajan faktor risiko rokok, debu, asap memasak,dll.
2. Pemeriksaan Fisik

17

Umum : pursed lips breathing, jika terdapat vena jugularis atau


edema ekstremitas sudah Gagal Jantung Kanan
Thoraks :
Inspeksi : barrel chest, penggunaan & hipertrofi otot bantu nafas,
pelebaran sela iga;
Palpasi : fremitus melemah, ICS melebar;
Perkusi : hipersonor, letaka diafragma turun
Auskultasi:

suara

nafas

vesikuer

normal

atau

melemah,

ronchi/wheezing/ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang.


Indikator utama untuk mempertimbangkan diagnosis PPOK :
a. batuk kronik
i. setiap hari atau kadang-kadang
ii. sering muncul sepanjang hari, jarang hanya malam hari
b. produksi dahak kronik
i. semua tipe dahak kronik mengarahkan diagnosis PPOK
c. bronchitis akut
i. episode berulang serangan bronchitis akut
d. sesak nafas
i. progresif ( semakin lama semakin memburuk)
ii. persisten (muncul setiap hari)
iii. memburuk dengan aktivitas
iv. memburuk pada saat infeksi paru
e. riwayat terpajan faktor risiko
i. asap rokok
ii. paparan debu dan zat kimia dari pekerjaan
iii. asap dari memasak

18

19

20

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia PPOK PEDOMAN DIAGNOSIS DAN


PENATALAKSANAAN DI INDONESIA edisi revisi Juni 2004
Southwick Frederick. 2008. Pulmonary Infection in: Frederick Southwick.
Infectious Disease 2nd edition New York: Mc Graw Hill, Inc
Mandal Bibhat K, Wilkins Edmund G, Dunbar Edward M, et al. 2004. Lecture
Notes Penyakit Infeksi. Edisi ke 6.Jakarta : Penerbit Erlangga
Zul Dahlan. 2006. Pneumonia dalam: Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus
Alwi, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen IPD FK UI
Fauci, Braunwald, Kasper, et al. 2008. Harrisons Principles of Internal
Medicine.17th Edition. New York: Mc Graw Hill, Inc

21