ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN PNEUMOTORAK

PADA TnM DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT MYRIA

PALEMBANG

Di susun oleh :
Nyoman Lusiawati
30.01.12.0033
Pembimbing Ruangan
Tiarma Kristin
Pembimbing Pendidikan
Veni Mayumi Gultom, S.Kep., Ners

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PERDHAKI CHARITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PALEMBANG
2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran

Tuhan Yang Maha Esa, atas

rahmatnya penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat waktu.

Laporan ini berjudul Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan
Pneumotorak Pada TnM di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Myria Palembang.
Dalam penulisan laporan ini mendapat banyak bantuan dan masukan. Maka dari itu,
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ketua Stikes Perdhaki Charitas Palembang

Ketua pimpinan Rs. RK Charitas Palembang
Ketua program studi S1 Keperawatan Stikes Perdhaki CHaritas Palembang
Dosen Pembimbing pendidikan Stikes Perdhaki Charitas Palembang
Pembimbing ruangan Unit Stroke Rs.RK Charitas Palembang
Teman- teman yang selalu berjuang bersama dan selalu memberi semangat
Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan

penulis.Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi
perbaikan laporan selanjutnya.Dan semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua dalam melakukan tindakan keperawatan.

Palembang,
Penulis

DAFTAR ISI

Juni 2015

Halaman
KATA PENGANTAR......................................................................................

ii

DAFTAR ISI....................................................................................................

iii

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..........................................................................
B. Tujuan Penulisan .......................................................................
1. Tujuan Umun...........................................................................
2. Tujuan Khusus.........................................................................
C. Metode Penulisan ......................................................................
D. Sistematika Penulisan .................................................................
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pengertian ............................................................................
Etiologi.................................................................................
Manifestasi Klinis ...............................................................
Patofisiologi.........................................................................
Patway..................................................................................
Pemeriksaan Penunjang.......................................................
Komplikasi ..........................................................................
Penatalaksanaan Medik dan Keperawatan...........................

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan....................................................
a) Primery survey .......................................................
b) Secondary survey....................................................
2. Pemeriksaan fisik................................................................
3. Diagnosa Keperawatan ......................................................
4. Rencana Keperawatan .......................................................
5. Pelaksanaan Keperawatan .................................................
6. Evaluasi Keperawatan .......................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan..................................................................
B. Analisa Data.....................................................................................
C. Diagnosa Keperawatan....................................................................
D. Rencana Keperawatan......................................................................
E. Pelaksanaan Keperawatan................................................................
F. Evaluasi Keperawatan......................................................................
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian Keperawatan..................................................................
B. Diagnosa Keperawatan....................................................................
C. Rencana Keperawatan......................................................................
D. Pelaksanaan Keperawatan................................................................
E. Evaluasi Keperawatan......................................................................
BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan......................................................................................
B. Saran.................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh
akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau

cedera. Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara di dalam kavum/ rongga

pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk
mempertahankan paru dalam keadaan berkembang ( imflasi ). Tekanan pada rongga
pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O.
Kerusakan pada pleura parietal dan atau pleura visceral dapat menyebabkan
udara luar masuk ke dalam rongga pleura. Paling sering terjadi spontan tanpa ada
riwayat trauma thorax dan karena berbagai prosedur diagnostic maupun terapeutik.
Jhonston & Dovnarsky memperkirakan kejadian pneumothorax berkisar antara 2,4
17, 8/100.000/tahun. Beberapa karateristik pada pneumothorax antara lain : laki laki
lebih sering dari pada wanita ( 4:1). Sering pada usia 20 30 tahun.
Pneumothorax spontan yang timbul pada umur lebih dari 40 tahun seringkali
disebabkan oleh adanya bronchitis kronik dan empisema. Lebih sering pada orang
orang dengan bentuk tubuh kurus dan tinggi ( astenikus ) terutama pada mereka yang
mempunyai kebiasaan merokok. Pneumothorax kanan lebih sering terjadi dari pada
kiri. Trauma toraks merupakan penyebab utama kematian, banyak penderita trauma
toraks datang dengan keadaan kritis, lalu meninggal setelah sampai di rumah sakit.
Untuk itu diperlukan diagnosis yang cepat dan terapi yang adekuat. Kurang dari 10%
dari cedera tumpul toraks dan 15-30% dari cedera tembus toraks yang membutuhkan
tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma toraks dapat diatasi dengan prosedur
resusitasi, peralatan yang lengkap, dan perawatan rawat inap yang tepat. Oleh karena
itu penulis tertarik untuk membuat asuhan keperawatan gawat darurat dengan
pneumotorak pada TnM di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Myria Palembang.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu memahami dan membuat asuhan keperawatan gawat darurat pasien dengan
pneumotoraks
2. Tujuan Khusus
Agar penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem respirasi ; pneumotoraks
b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang ada pada pasien dengan gangguan
sistem respirasi ; pneumotoraks
c. Meyusun rencanatindakan yang akan dilakukan untuk pasien dengan gangguan
sistem respirasi ; pneumotoraks
d. Melakukan pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan gangguan system
respirasi ; pneumotoraks
e. Melakukan evaluasia asuhan keperawatan yang telah dilakuakan pada pasien
dengan gangguan sistem respirasi ; pneumotoraks
C. Metode Penulisan

Metode yang digunakan adalah metode deskriptif, yaitu metode yang bersifat
mengambarkan suatu keadaan baik secara subjektif maupun

objektif selama

mengamati pasien, mulai dari pengumpulan data sampai evaluasi yang disajikan
dalam bentuk naratif. Untuk mendapatkan data yang diperlukan penulis
menggunakan metode sebagai berikut :
1. Wawancara
Dilakukan secara langsung kepada pasien dan keluarga pasien dengan mempermudah
mengetahui permasalahan pasien.
2. Observasi
Penulis secara langsung mengamati klien mulai dari respon atau keadaan pasien,
termasuk respon yang timbul selama diberikan Asuhan Keperawatn
3. Pemeriksaan Fisik
Memeriksa langsung klien yang sedang dirawat secara sistematis dari ujung rambut
sampai ujung kaki, untuk mendapatkan tanda dan gejala serta kelainan pada klien.
4. Metode Dokumentasi
Kelengkapan data yang diperoleh dan melihat dokumentasi rumah sakit rekam medic,
catatan penunjang serta mendokumentasikan Asuhan Keperawatan yang sudah
dilakukan.
5. Metode Kepustakaan
Penulis menggunakan berbagai buku untuk mendapatkan teori pasti sesuai dengan
referansi.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari 5 BAB yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai
berikut :
BAB I

: Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penuliasan, sistematika penulisan.

BAB II

: Tinjauan pustaka terbagi dua sub bab, yaitu konsep dasar medik yang
membahas pengertian, etiologi, patofiologi, manifestasi klinis,patway,
komplikasi, dan penatalaksanaan. Konsep dasar keperawatan yang
membahas pengkajian (primery survey dan secondary survey),
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan.

BAB III

: Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi keperawatan.

BAB IV

: Pembahasan

terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi keperawatan.

BAB V

: Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Konsep Dasar Medis
1.Pengertian
Pneumothorak adalah adanya udara dalam rongga pleura. Biasanya
pneumotorak hanya temukan unilateral, hanya pada blast-injury yang hebat dapat
ditemukan pneumotorak bilateral. (Halim danusantoso dalam Andra Saferi Wijaya
dan Yessie Mariza Putri, 2013).

Penumotorak hanya adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura
(Silvia. A Price, 2006).
Pneumotorak adalah keluarga udara dari paru yang cedera kedalam rongga
pleura (Dieae C Baughman,2000).

Pneumothorak merupakan suatu keadaan terdapatnya udara di dalam rongga

paru pleura (Arif Mustaqqin, 2008). Dari definisi tersebut dapat ditarik kesimpulan
bahwa pneumothorak adalah keadaan adanya udara dalam rongga pleura akibat
robeknya pleura.
2.Etiologi
Penyebab pneumotoraks terbuka yang sering di temukan meliputi :
a.
b.
c.
d.
e.

trauma tembus pada dada ( luka tembus atau tembak pada dada )
pemasangan kateter vena sentral
pembedahan dada
biopsi transbronkial
torakosentesis atau biopsi pleura tertutup

Penyebab pneumotoraks tertutup meliputi :

a. trauma tumpul pada dada
b. kebocoran udara akibat bleps yang ruptur
c. ruptur akibat barotrauma yang disebabkan oleh tekanan intratorakal yang
tinggi pada saat dilakukan ventilasi mekanis
d. lesi tuberkulosis atau kanker yang mengerosi ke dalam rongga pleura
e. penyakit paru interstisial seperti granuloma eosinofilik
3.Manisfestasi Klinik
Tanda dan gejala pneumotoraks dapat meliputi :
a. nyeri pleuritik menusuk yang timbul mendadak dan terasa kembali ketika
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

pasien menggerakkan dada,bernapas dan batuk

gerakan dinding dada yang asimetris akibat kolaps paru
sesak napas akibat hipoksia
sianosis akibat hipoksia
gawat pernapasan
penurunan fremitus vokal yang berkaitan dengan kolaps paru
bunyi napas yang tidak terdengar pada sisi yang terkena akibat kolaps paru
takikardia akibat hipoksia
bunyi krepitasi pada kulit saat dilakukan palpasi (empisema subkutan ) yang
disebabkan kebocoran udara yang menembus ke dalam jaringan.

4.Patofiologi
Ruptur pada pleura viseralis atau parietalis dan dinding dada menyebabkan
penumpukan udara yang akan memisahkan kedua pleura tersebut. Tekanan negatif di

rusak dan gaya recoiling paru yang letur akan berpengaruh. Paru mengadakan
recoiling dengan cara mengalami kolaps arh hilus.
Pneumotoraks terbuka ( yang juga dinamakan luka dada yang mengisap atau
pneumotoraks komunikates ) terjadi kalau udara atmosfer ( tekanan positif ) mengalir
langsung ke dalam rongga pleura ( tekanan nrgatif ). Ketika tekanan udara dalam
rongga pleura menjadi postif, paru akan kolaps pada sisi yang terkena sehingga
terjadi penurunan kapasitas total paru, kapasitas vital, dan kelenturan paru.
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi akan menimbulkan hipoksia.
Pneumotoraks tertutup terjadi ketika udara memasuki rongga pleura dari
dalam paru sehingga terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah
pengembagan paru pada inspirasi normal.

5.Patway
Trauma pada dada

Fraktur iga
multiple
Kebocoran /laserasi pleura
viseral & pariental
Penatalaksanaan :
Udara masuk dalam rongga
pleura
Pemeriksaan
penunjang :
1.foto rotgen toraks
2.AGD

Penumpukan udara dalam rongga

pleura

1.tirah baring
2.pemantauan ttv
3.pemberian 02

PNEUMOTORAK
S

4.tindakan dekompresi

Volume ruang pleura

meningkat

5.tindakan bedah
pemasangan pipa WSD

Peningkatan tekanan
pleura
Kolaps paru

Tanda & gejala :

Penurunan ekspansi paru

1.nyeri dada saat

bernapas

& gangguan pergerakan dinding

dada

2.gerakan dada
asimetris

Gangguan
oksigenasi
Penurunan aliran darah
sentral

3.peingkatan sekresi
sekret
4.penurunan reflek
batuk

Tanda & gejala :

1.sesak napas
2.dispnue
MK :
ketidakefektifan
pola nafas

Penurunan O2 dalam
darah

MK:

Hipoksia arterial

1.Nyeri

Tanda & gejala :

1.takikardi

Penurunan curah
jantung

2.pucat,sianosis
3.hipotensi & haus
MK : kekurangan
volume cairan

6.Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan ini membantu penegakan dignosis pneumotoraks :
a. foto rotgen toraks memastikan dignosis dengan memperhatikan keberadaan
udara di dalam rongga pleura dan mungkin pula pergeseran mediastinum.
b. Analisa gas darah arteri dapat mengungkapkan hipoksemia, yang mungkin
disertai asidosis rspiratorik dan hiperkapni. Tekanan parsial oksigen arteri
dapat menurun pada awalnya, tetapi secara khas akan kembali normal dalam
waktu 24 jam.
7.komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pneumotorkas meliputi :
a. Penurunan curah jantung
b. Hipoksemia
c. Henti jantung
8.Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks antara
lain dengan melakukan :

a. Tindakan medis
Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura menghisap
udara dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan pada
pneumothoraks tertutup atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan
utama yang harus dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi
tersebut yaitu dengan membuat hubungan udara ke luar.
b. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :
1) Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura dengan
demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi
negatif kerena udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi
negatif karena udara yang keluar melalui jarum tersebut.
2) Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ven il.
Dapat memakai infus set khususnya niddle
Jarum abbocath
Pipa WSD ( Water Sealed Drainage )
Pipa khusus ( thoraks kateter ) steril, dimasukan kerongga pleura
dengan perantara thoakar atau dengan bantuan klem penjepit ( pean ).
Pemasukan pipa plastik( thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah
yang telah dibuat dengan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris aksila tengah
atau pada garis aksila belakang. Selain itu data pula melalui sela iga ke 2 dari
garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung sela plastik didada dan pipa kaca
WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang
berada dibotol sebaiknya berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya
gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui tekanan tersebut.
Penghisapan terus menerus ( continous suction ).Penghisapan dilakukan
terus menerus apabial tekanan intra pleura tetap positif, penghisapan ini
dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10 20 cm H2O dengan
tujuan agar paru cepat mengembang dan segera teryjadi perlekatan antara
pleura viseralis dan pleura parentalis.Apabila paru telah mengembang
maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain drain dapat
dicabut, sebelum dicabut drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama
24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, maka drain dicabut.
c. Tindakan bedah
1) Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang yang
menyebabkan pneumothoraks dan dijahit.
2) Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang
menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan
atau dekortisasi.

3) Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak
dapat dipertahankan kembali.
4) Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura
ditempat fistel.

B.Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Primery Survey
1) Airway
a) Assessment :
Perhatikan patensi airway.
Dengar suara napas.
Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
b) Management
Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw
thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
Re-posisi kepala, pasang collar-neck
Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)
2) Breathing
a ) Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

b ) Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi pneumotoraks

3. Circulation
a ) Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

b ) Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
Pemasangan WSD

b. Secondary Survey
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu
sebagai berikut :

S : Sign and Symptom.

Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak,
Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan
krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek,
Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan
ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan
yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak
menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat
pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened.
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang
kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai berikut :

P :Provokativ. Penyebab terjadinya nyeri.
Q :Quality.
Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri dapat
digunakan skala numerik ataupun melihat raut wajah klien.
R :Region.
Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.
S :Skala.
Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun
menilai raut wajah klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri.
T :Time.
Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus menerus,
timbul-hilang, atau sewaktu-waktu.
2.Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
2) Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop,
nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda
homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan
udara dalam mediastinum).
3) Psikososial
Ketakutan, gelisah.
4) Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.
5) Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat
karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam
atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.
6) Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot
aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas
menurun/ hilang (auskultasi mengindikasikan bahwa paru tidak
mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada :
hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak
sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah,
bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma :
penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan
(mis. Obstruksi tumor).
7) Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan

3.Diagnosa Keperawatan
a. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
b. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret
dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik
e. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.

4.Intervensi Keperawatan
DX 1 : ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan
muskuloskeletal
Tujuan : Pola pernapasan efektif.
Kriteria hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab
Intervensi :
1) Pantau kecepatan,irama, dan upaya pernapasan
2) Perhatikan pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
3) Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan adanya suara naps tambhan
4) Pantau adanya pucat dan sianosis
5) Atur posis pasien untuk mengoptimalkan pernapasan , seperti posisi semi
fowler
6) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi O2
DX 2 : Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
Menunjukkan batuk yang efektif.
Tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan.
Klien nyaman.
Intervensi :
1) Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di sal. pernapasan.
2) Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
3) Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

4) Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000
sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
5) Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
6) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi seperti pemberian expectoran, antibiotika, Fisioterapi dada dan
Konsul photo toraks.

DX 3 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.
Intervensi :
1) Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
non invasif.
2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka,
yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
3) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
4) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang
nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
5) Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan
berapa lama nyeri akan berlangsung.
6) Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.
DX 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik
Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi
Intervensi :
1)
2)
3)
4)

Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
Pantau peningkatan suhu tubuh.
Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering

dan steril, gunakan plester kertas.

5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya
debridement.
6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

DX 5 : Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya

organisme sekunder terhadap trauma
Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi
Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda vital.
2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase
luka, dll.
4) Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb
dan leukosit.
5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

5.Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan
yang telah ditetapkan untuk tindakan perawatan klien. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan
keterampilan interpersonal, intelektual. Tekhnikal yang dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis.

Setelah

selesai

implementasi

dilakukan

evaluasi

kemudian

didokumntasikan yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan serta bagaimana

respon klien.
6.Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi
ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan
dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis membahs tentang kesamaan dan kesenjangan yang
ditemukan antara Asuhan Keperawatan secara teoritis dan yang penulis terapkan
secara langsung pada pasien Tn.M sesuai dengan urutan fase dari proses
keperawatan. Pada Bab II dan Bab III telah diuraikan mengenai landasan teori
penyakit Pneumotoraks dan Asuhan Keperawatn pada pasien Tn.M Dengan
Gangguan Sistem Pernapasan : Pneumotoraks di Unit Gawat Darurat RS Myria
Palembang, yang meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, rencana keperawatan,
pelaksanaan keperawatan dan evaluasi. Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian Keperawatan
Dari pengkajian tanda dan gejala yang ada pada teori adalah : Nyeri pleuritik
ketika pasien menggerakkan dada, bernapas dan batuk,gerakan dinding dada yang
asimetris, sesak napas, sianosis, gawat pernapasan, penurunan fremitus vokal bunyi
napas yang tidak terdengar pada sisi yang terkena, takikardia, bunyi krepitasi pada
kulit saat dilakukan palpasi.Sedangkan tanda dan gejala yang ada pada pasien
diantaranya yaitu : nyeri dada, sesak napas, pucat atau sianosis, takikardi, dispneu,
gerakan dada asimetris. Nyeri dada dengan skla 8(N) terjadi akibat taruma pada dada
patahnya ICS 2 dan 3 serta adanya udara yang memasuki dan terkumpul di rongga
pleura sehingga makin lama terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah
pengembagan paru pada inspirasi normal.
Kemudian pucat,takikardi,sianosis dan sesak napas terjadi akibat dari hipoksia
karena paru-paru tidak dapat melakukan fungsi difusinya atau karena terjadinya
penurunan ekspansi paru,ketidakseimbangan ventilasi- perfusi sehingga kebutuhan
tubuh akan O2 tidak dapat terpenuhi dengan baik,hal ini akan membuat napas cepat
dan dangkal(dispnue), sedangkan terjadinya gerakan dada yang asimetris akibat dari
kolpas paru karena udara yang memasuki dan terkumpul rongga pleura pariental dan
viseral sehingga terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah pengembagan
paru pada inspirasi normal terjadilah kolaps paru.
Pada saat pengkajian, penulis melakukan pengkajian terhadap luka robek dan
lecet yang ada pada bagian-bagian tubuh pasien seperti adanya luka robek pada bahu
kiri pasien yang cukup dalam , serta luka pada dada yang memerlukan perawatan luka
dengan segera. Namun pada pengkajian ini juga ada kekurangan penulis yaitu penulis
tidak melakukan pengukuran langsung tanda-tanda vital pada pasien saat baru masuk
ruang UGD, tapi penulis mengukut tanda-tanda vital pasien setelah kurang lebih 1
jam pasien ada di ruang observasi karena mengintat penulis merupakan seorang
mahasiswa keperawatan yang ada di tingkat 3 dan baru pertama terjun di lapangan di
unit gawat darurat.
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang ada pada teori tidak selalu sama dengan diagnosa yang di
tegakkan pada pasien. Pada kasus ini, diagnosa yang muncul meliputi:
ketidakefektifan pola napas, Nyeri akut,kekurangan volume cairan dan Kerusakan
integritas kulit.Penulis menganggkat diagnosa pola napas tidak efektif karena napas
merupakan bagian yang vital dan harus di tanggani paling utama, untuk
menyelamatkan hidup pasien. Ketidakefektifan pola napas terjadi akibat kolaps paru
yang telah di jelaskan pada pengkajian, kemudian nyeri akut di anggkat karena skala
nyeri yang di dapat 8 numerik,nyeri di akibatkan karena peningkatan tekanan pada
pleura

pada

aparu-paru

sehingga

paru

tidak

dapat

mengembang

secara

normal.kemudian kekurangan volume cairan yang terjadi akibat kompresi paru

meningkat menyebabkan aliran darah sentral menurun menyebabkan hipoksia
arterial,sehingga terjadi syok hipovolemik dan pengeluaran cairan berlebih karena
adanya laserasi hepar intra abdominal yang menyebabkan cairan tubuh berkurang dan
perlu adanya tindakan resusitasi cairan dan kerusakan integritas kulit di anggkat
karena banyaknya jaringan kulit yang mengalami kerusakan akibat trauma sehingga
perlu penatalaksanaan pada luka untuk mencegah terjadinya infeksi.
3. Rencana Keperawatan
Dalam keadaan gawat darurat yang lebih di prioritaskan adalah masalah yang
dapat mengancam jiwa pasien. Perencanaan yang disusun pada kasus disesuaikan
kondisi pasien saat itu.seperti pemberian O2 nasal kanul untuk mengatasi sesak
napas,tirah baring, perawtan luka aseptik,dan resusitasi cairan dengan pemasana IV
line. Serta berbagai intervensi lain yang menunjang kondisi pasien ke arah perbaikan.
4. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan yang dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun
diantaranya : Tindakan penyelamatan hidup yang cepat seperti segera memasang
terapi O2 nasal kanul 5 liter permenit untuk memfasilitasi pernapasan yang adekuat
akibat kolaps paru , pengukuran tanda-tanda vital, resusitasi cairan denagn
menggunakan 2 IV line, pemberian posisi yang nyaman untk mengurangi nyeri, serta
pembersihan luka yang di lakukan sengan teknik aseptik untuk mencegah infeksi
yaitu dengan cairan NaCl dan betadine cair ,pemeriksaan radiologi seperti rotgen
dada juga di lakukan pada pasien untuk menegakkan diagnosis medis yang akurat
pada pasien dan berbagai pelaksaan yang mendukung dalam proses perbaiakan
kondisi pasien.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatn merupakan umpan balik untuk menilai sejauh mana

keberhasilan dan suatu rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat. Evaluasi
ditulis sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan sejak masalah ditemukan dan hasil
subjektif yang diungkapkan oleh pasien dan obejektif dari pengamatan perawat
analisa perawat dan rencana selanjutnya dari hasil analisa tersebut didokumentasikan
dengan baik. Pada tahap pelaksanaan asuhan keperawatan selama kurang dari 6 jam
evaluasi semua masalah yang ditemukan pada pasien belum dapat teratasi oleh karena
itu intervensi diteruskan atau diganti dengan intervensi yang lebih bisa membantu
memperbaiki kondisi pasien dan pasien di kirim ke ruagan rawat inap.

BAB V
PENUTUP

A.Kesimpulan
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh
akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau
cedera. Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension
pneumathoraks. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan
meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga
pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
B. Saran
Dalam usaha peningkatan mutu dan kualitas sumber daya perawat dalam
usaha pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat, maka hendaknya mahasiswa
calon perawat dapat melakukan pemenuhan pembelajaran. Khususnya dalam
pembuatan asuhan keparawatan dan dalam melakukan tindakan keperawatan
hendaknya dapat dilakukan dengan baik dan benar dengan memperhatikan aspek
biopsikosoial dan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Muttaqin,Arif.2008. Asuhan Keperawatan pada klien dangan gangguan
system pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Kowalak P, Jennifer .2012. Buku Ajar Patofiologi . Jakarta : EGC
Brunner & Suddarth.2005. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC
Kiding Elvira, Nigsih .2012. Askep Gadar dengan Trauma Dada. Di akses
pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 20.00 WIB
http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/04/askep-gadar-dengan-kondisitrauma-dada.html
Chin, Daek. 2014. Laporan Pendahuluan Pneumotorax . Di akses pada
tanggal 12 Juni 2015 pikul 20.30 WIB
http://daek-chin.blogspot.com/2014/11/laporan-pendahuluanpneumothorax.html
Rizky . 2014. Asuhan Keperawatan Pasien Pneumotorax. Di akses pada
tanggal 12 Juni 2015 Pukul 20.30 WIB
http://kalangkangmencrang.blogspot.com/2014/01/asuhankeperawatan-pasien-pneumothorax.html