INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SEGURO DE AUTOMOVILES VOLUNTARIO

CONDICIONES PARTICULARES

POLIZA NO.: 01 04 AUT0136300 06 (

)
FECHA DE EMISION: 08/12/2014
VIGENCIA DESDE: 08/12/2014 HASTA: 08/06/2015
FORMA DE PAGO: MENSUAL

SUCURSAL: AGENCIA HEREDIA

NO. AGENTE: 660090
CONDUCTO COBRO: 000000013022
BOLA#OS ROJAS ALONSO

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL: OROCU CARVAJAL ANA LORENA
NO CEDULA: 0302710737
NO. TELEFONO: 87137410
APDO POSTAL: 00000
DIRECCION: HEREDIA
100 OESTE DEL RESIDENCIAL CALL
NOMBRE O RAZON SOCIAL: OROCU CARVAJAL ANA LORENA
NO CEDULA: 0302710737
NO. TELEFONO: 87137410
APDO POSTAL: 00000
DIRECCION: HEREDIA
100 OESTE DEL RESIDENCIAL CALL
NOMBRE O RAZON SOCIAL:
NO. TELEFONO:
DIRECCION:

NO CEDULA:
APDO POSTAL:

NOMBRE DEL CONYUGE:

NO CEDULA:

DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO

PLACA:
00 819782
MATERIAL TRANSPORTADO : PASAJEROS
1997
MODELO: SENTRA
MARCA: NISSAN
SEDAN
CALIF: 96,00 %
CONDICION: ASEGTO 100%
MOTOR: NO REPORTA
COLOR: GRIS
CHASIS: 1N4AB41D1VC715100
PESO BRUTO: 1.134 KGRS
DECLARADO:
2.500.000 (NORMAL)
CAPACIDAD:
5
TARIFARIA: Particular Uso Personal
COMBUSTIBLE: Gasolina
ENDOSO:
ENTIDAD: Normal
DATOS DEL SEGURO
COB F-DESDE
F-HASTA
DED-FIJO %
P/PERSONA
P/ACCIDENTE PRIMA PARCIAL
A 08/12/2014 08/06/2015
0 0 200.000.000 200.000.000
16.520,00
B 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
10.000.000
345,00
C 08/12/2014 08/06/2015
60.000 20
0 100.000.000
15.764,00
D 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
2.500.000
47.837,00
E 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
0
5.669,00
F 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
2.500.000
10.888,00
G 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
0
0,00
H 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
2.500.000
3.856,00
M 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
0
2.100,00
N 08/12/2014 08/06/2015
0 0
0
0
4.898,00
NO DE
AO:
TIPO:
NO DE
NO DE
VALOR
CLASE
FECHA

SUBTOTAL :
RECARGO POR FRACCIONAMIENTO DE PRIMAS
IMPUESTO DE VENTAS
LAS PRIMAS INCLUYEN EL 50% DE BONIFICACION PRIMA TOTAL:
Este seguro cuenta con Exencin
del monto del Deducible Exento Deduc. Cob C
PRIMA ANTERIOR
DIF. POR EL PERIODO
AJUSTE:

107.877,00
6.472,00
14.820,00
129.169,00
127.017,00
21.520,00
2.152,00

LA DOCUMENTACION CONTRACTUAL Y LA NOTA TECNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTAN

REGISTRADOS EN LA SUPERINTENDENCIA
GENERAL DE SEGUROS DE CONFORMIDAD CON LO
DISPUESTO POR EL ARTICULO 29, INCISO d) DE LA LEY REGULADORA DEL MERCADO DE
SEGUROS, LEY 8653, BAJO EL(LOS) REGISTRO (S) NUMERO G01-01-A01-012 DE FECHA 26
DE OCTUBRE DEL 2009.

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SEGURO DE AUTOMOVILES VOLUNTARIO
CONDICIONES PARTICULARES

POLIZA NO.: 01 04 AUT0136300 06 (

)
FECHA DE EMISION: 08/12/2014
VIGENCIA DESDE: 08/12/2014 HASTA: 08/06/2015
FORMA DE PAGO: MENSUAL

SUCURSAL: AGENCIA HEREDIA

NO. AGENTE: 660090
CONDUCTO COBRO: 000000013022
BOLA#OS ROJAS ALONSO

OBSERVACIONES:
A SOLICITUD DEL ASEGURADO A PARTIR DEL 17/03/2014 SE REALIZA CAMBIO D
E AGENTE A FAVOR DE COMERCIAL DE SEGUROS CODIGO 660090.
ESTADO ACTUAL DE LA DEUDA
NO CUOTA MOD
01
06
02
06
03
06
04
06
05
06
06
06
01
06
02
06
03
06
04
06
05
06
06
06

VENCIMIENTO
08/12/2014
08/01/2015
08/02/2015
08/03/2015
08/04/2015
08/05/2015
08/12/2014
08/01/2015
08/02/2015
08/03/2015
08/04/2015
08/05/2015

MONTO
19.367,00
19.367,00
19.367,00
19.367,00
19.367,00
19.417,00
2.153,00
2.153,00
2.153,00
2.153,00
2.153,00
2.152,00

MONTO PAGADO
19.367,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.153,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

SALDO DEUDA
0,00
19.367,00
19.367,00
19.367,00
19.367,00
19.417,00
0,00
2.153,00
2.153,00
2.153,00
2.153,00
2.152,00

TOTAL SALDO DE DEUDA:

107.649,00

FECHA PAGO
16/12/2014

16/12/2014

SI LA PRIMA ES PAGADA EN FECHA POSTERIOR AL VENCIMIENTO DEL PERIODO DE

GRACIA APLICABLE A LA POLIZA, EL INSTITUTO NO TENDRA RESPONSABILIDAD
ALGUNA POR SINIESTROS OCURRIDOS DURANTE EL LAPSO DE MORA
LOS PERIODOS DE GRACIA SERAN LOS ESTABLECIDOS EN LA REGLAMENTACION
INTERNA VIGENTE A LA FECHA DE PAGO
FECHA
09/01/2015

HECHO POR
CD0RST0090

REVISADO POR

AUTORIZADO POR