Pemantauan tekanan vena sentral

Definisi
Tujuan pemantauan tekanan vena sentral adalah untuk mengukur volume sirkulasi
pasien. Ini adalah indeks langsung perubahan tekanan darah kembali ke atrium kanan
(preload). Untuk mengukur ini memerlukan penyisipan kateter vena sentral (CVC).
Sebuah CVC adalah tabung widebore yang dimasukkan ke dalam vena besar seperti
jugularis interna, subklavia, atau vena femoralis. Perangkat dapat memiliki 1-5
lumen.

Tujuan dan indikasi

penyisipan CVC diindikasikan pada pasien yang:

sakit kritis dan memerlukan pemantauan tambahan untuk memandu

pemberian cairan
memiliki akses vena perifer yang buruk
memerlukan pemberian obat-obatan seperti inotropik dan vasopressor yang

harus diberikan ke pusat daripada vena perifer

memerlukan pemberian antibiotik jangka panjang dan nutrisi parenteral.

CVP langsung mengukur tekanan dalam vena kava superior. Tekanan ini kemudian
digunakan sebagai indikasi mengisi ventrikel kanan, yang pada gilirannya dapat
digunakan untuk memandu manajemen cairan pada pasien yang tidak dapat dikelola
oleh temuan pemeriksaan klinis saja. Ini termasuk pasien dengan penyakit jantung
yang membutuhkan penggantian cairan yang signifikan yang mungkin berjuang

untuk mengatasi volume cairan yang besar. (Asumsi yang mengarah ke ini dijelaskan
secara lebih rinci dalam bagian fisiologi.)
Beberapa pasien memiliki akses vena perifer sangat buruk sehingga hampir tidak
mungkin untuk memasukkan kateter vena perifer. Pasien-pasien ini mungkin
memerlukan penyisipan CVC murni untuk pemberian obat intravena. Hal ini juga
terjadi pada pasien yang membutuhkan program berkepanjangan antibiotik intra vena.
Selain itu, obat-obatan tertentu seperti inotropik dan vasopressor harus diberikan ke
pusat daripada vena perifer karena sifat iritan mereka. Perbandingan volume darah
yang relatif besar di vena sentral menghasilkan obat memiliki kontak yang kurang
dengan endotelium dinding vena, sehingga mengurangi efek iritasi dari obat.
Yang akan digunakan untuk memonitor tekanan vena sentral, CVC terhubung ke
sistem yang identik dengan yang digunakan untuk sistem pemantauan tekanan arteri.
Ini terdiri dari 500 tas mL natrium klorida 0,9% dalam kantong tekanan (sering
disebut sebagai 'tas siram') yang melekat pada infus set.

latar Belakang
Anatomi
Vena jugularis internal merupakan kelanjutan dari sinus sigmoid mulai dari foramen
jugularis. Hal ini ditemukan dalam segitiga anterior leher dalam selubung karotis,
biasanya lateral dari arteri karotis. Ini bergabung dengan vena subklavia di tulang
selangka membentuk vena brakiosefalika. Vena brakiosefalika kemudian menjadi
vena kava superior dan memasuki atrium kanan. Vena subklavia merupakan
kelanjutan dari vena aksilaris dan dimulai di perbatasan lateral tulang rusuk pertama
(Moore 1985; Erdmann 2004) (lihat Gambar 6.14).

Vena femoralis terletak di segitiga medial femoral arteri femoral. Ini adalah
kelanjutan dari vena poplitea dan mengalir ke vena iliaka eksternal (Moore 1985;
Erdmann 2004) (lihat Gambar 6.12).

Fisiologi
Sebagai pengisian ventrikel meningkat, kekuatan kontraksi yang dihasilkan oleh
ventrikel juga meningkat. Hal ini setan didemonstrasikan oleh kurva FrankStarling
diilustrasikan pada Gambar 6.15 (Pinnock et al. 2006). Peregangan serat otot
ventrikel dan peningkatan berikutnya dalam volume akhir diastolik digambarkan
sebagai preload. CVP digunakan sebagai ukuran pengganti dari preload di sisi kanan
jantung karena tidak praktis untuk mengukur volume akhir diastolik. Alasan di balik
ini adalah bahwa akhir tekanan diastolik dan volume yang mengakhiri diastolik
memiliki hubungan linear di jantung normal, seperti yang ditunjukkan pada Gambar
6.16. Perhatian kemudian harus digunakan dalam menafsirkan pengukuran CVP jika
ventrikel mengalami penurunan kepatuhan karena iskemia atau hipertrofi, karena ada
kemungkinan bahwa tekanan yang lebih tinggi akan diperlukan untuk mencapai
preload yang memadai (Pinnock et al. 2006). Harus diingat bahwa CVP mengukur
tekanan di sisi kanan jantung dan tidak mencerminkan pandangan di sisi kiri jantung.
Hal ini terjadi, misalnya, jika ventrikel kiri terganggu dan tidak benar atau ada
perubahan tekanan paru.

Jejak CVP
CVP jejak menghasilkan gelombang karakteristik sebagai Illus basisnya pada Gambar
6.17. gelombang 'A' sesuai dengan kontraksi atrium; yang 'c' gelombang berhubungan
dengan kontraksi isovolumetric (jantung berkontraksi tetapi volume darah di ventrikel
tetap tidak berubah sebagai katup belum terbuka) menyebabkan katup trikuspid untuk

tonjolan ke dalam atrium kanan; dan gelombang 'v' ini disebabkan oleh peningkatan
tekanan atrium sebelum katup trikuspid terbuka. 'X' keturunan adalah karena relaksasi
atrium dan penurunan 'y' adalah karena mengosongkan atrium (Pinnock et al. 2006).

Manfaat Pemantauan CVP

Kateter vena sentral secara rutin digunakan dalam perawatan kritis tetapi ada
keraguan manfaatnya dalam terapi cairan monitoring dan manusia penuaan. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa CVP adalah prediktor buruk respon cairan
pasien (Kumar et al 2004;. Marik et al 2008). Tampaknya menjadi lebih berguna
untuk mempertimbangkan tren dalam pembacaan CVP dari nilai absolut (Bersten et
al. 2004). Namun demikian, nilai CVP yang ditunjukkan dalam studi memeriksa
tujuan awal diarahkan terapi yang menunjukkan penurunan mortalitas dari sepsis
ketika serangkaian intervensi termasuk penggantian volume yang dipandu oleh CVP
dilakukan (Rivers et al. 2001). Seperti halnya bagian dari peralatan pemantauan,
pengukuran CVP digunakan dalam isolasi tidak mungkin manfaat yang signifikan.
Namun, dapat memberikan bimbingan tambahan pada manajemen cairan bila
dikombinasikan dengan pengukuran lain dan pemeriksaan klinis.

Penyisipan dan monitoring menggunakan sistem monitoring CVP

Sistem pemantauan tekanan harus disiapkan sebelum penyisipan CVC dengan cara
yang sama dengan yang ada pada sistem pemantauan tekanan darah invasif. Situs dari
CVC dipilih berdasarkan pertimbangan keselamatan dan pengendalian infeksi. Akses
vena sentral dapat menggunakan USG sebagai metode yang disukai untuk
pemasangan kateter vena sentral ke vena jugularis interna dalam situasi elektif.
Mereka menyatakan bahwa penggunaannya harus dipertimbangkan untuk penyisipan

semua kateter vena sentral secara elektif atau dalam situasi darurat karena
mengurangi risiko komplikasi seperti tusukan arteri dan pneumotoraks (NICE 2002).
Penyisipan CVC harus dilakukan dalam kondisi aseptik penuh (Pratt et al. 2007).
Vena ini terletak menggunakan USG (NICE 2002) dan ditusuk menggunakan jarum.
Sebuah kawat panduan yang berulir melalui jarum ke dalam vena. Teknik ini dikenal
sebagai nique Seldinger teknologi. Jarum yang diangkat akan meninggalkan kawat
panduan dalam vena. Sebuah dilator kemudian dilewatkan melalui kabel ke dalam
vena. Hal ini untuk memperbesar lubang di kulit cukup untuk memungkinkan CVC
untuk melewati dengan mudah melalui kabel ke dalam vena. Dilator akan diangkat
dan CVC ditempatkan di atas kawat. Ketika CVC dalam vena kawat panduan
diangkat. Semua lumen dari CVC yang disedot untuk memastikan darah diambil
kembali, dan kemudian dibilas dengan 0,9% natrium klorida. Ini adalah untuk
memeriksa bahwa CVC adalah dalam posisi yang benar dan untuk mencegah
penyumbatan darah CVC yang tersisa di kateter untuk membeku.
CVC kemudian dihubungkan ke sistem pemantauan tekanan dengan cara yang sama
system monitoring tekanan darah invasive dipasang. Gelombang yang muncul
ditunjukkan pada Gambar 6.17. Nilai biasa untuk CVP adalah antara 0 dan 5 mmHg
pada pasien spontan pernapasan dan 5-10 mmHg pada pasien berventilasi karena
penggunaan PEEP (Bersten et al. 2004). Namun, bukan nilai absolut dari CVP tetapi
kecenderungan yang terjadi dan respon terhadap bolus cairan yang paling nilai.
Jika bolus cairan diberikan dan tidak ada perubahan CVP kemungkinan pasien masih
hipovolemik (underfilled). Jika CVP meningkat sebesar 1 atau 2 mmHg dan
kemudian dengan cepat menurun kembali ke awal saat mengisi berhenti, ini juga
menunjukkan bahwa pasien masih hipovolemik tapi kurang daripada dalam kasus
pertama. Jika CVP meningkat ketika cairan diberikan dan kemudian tetap pada nilai
baru ketika mengisi dihentikan, ini menunjukkan bahwa pasien normovolaemic.
Sebuah cepat naik CVP menunjukkan bahwa pasien dapat mencapai titik di mana

mereka menjadi hypervolaemic (overfilled) (bagian atas kurva pada kurva Starling).
Di luar titik ini serat otot dapat menjadi kewalahan dan kontraktilitas menurun
(Gambar 6.15) (Pinnock et al. 2006). Informasi dari CVP juga harus digunakan dalam
hubungannya dengan perubahan tekanan darah dan temuan dari pemeriksaan klinis.
Hal ini akan memungkinkan keputusan harus dibuat apakah cairan, inotropik, atau
vasopresor yang diperlukan untuk mendapatkan perfusi memadai untuk pasien
tertentu.

Masalah keselamatan dan risiko

Risiko Infeksi
Infeksi aliran darah berkaitan dengan kateter merupakan penyebab penting mortalitas
dan morbiditas, terutama dalam perawatan kritis. Hal ini telah menyebabkan minat
baru dalam mencari cara untuk mengurangi infeksi ini. Pekerjaan yang paling penting
datang dari Pronovost di Michigan, Amerika Serikat (Pronovost et al. 2006) dan
pedoman 'epic2' dari Inggris (Pratt et al. 2007). Pro novost mengembangkan lima
rekomendasi berdasarkan bukti yang bertujuan untuk mengurangi infeksi aliran darah
catheterrelated dan melaksanakan program pelatihan untuk membantu penyerapan
mereka. Lima rekomendasi adalah:

mencuci tangan sebelum insersi

penggunaan tindakan pencegahan penghalang penuh selama penyisipan
membersihkan kulit dengan chlorhexidine sebelum penyisipan
menghindari vena femoralis jika mungkin (ini adalah situs yang paling

mungkin terinfeksi, dengan subklavia vena paling mungkin terinfeksi)

Pengangkatan kateter yang tidak perlu.

Pelaksanaan rekomendasi ini menyebabkan penurunan signifikan pada infeksi aliran

darah terkait kateter di unit perawatan kritis yang (Pronovost et al. 2006).
Keberhasilan strategi ini menyebabkan perkembangan Matching Michigan kerja oleh
Badan Keselamatan Pasien Nasional (NPSA), bertujuan untuk menghasilkan reduksi
serupa dalam infeksi aliran darah terkait kateter di Inggris. Proyek epic2
mengembangkan pedoman evidence based untuk mengurangi infeksi hospital
acquired, termasuk dari insersi CVC (Pratt et al. 2007). Saran mereka sangat mirip
dengan Pronovost (2006) dan termasuk:

penggunaan CVC singlelumen jika mungkin

tunneling CVC jika mungkin diperlukan selama 3-4 minggu atau lebih
penggunaan vena subklavia (peningkatan risiko pneu mothorax selama
penyisipan dari CVC subklavia harus seimbang terhadap risiko infeksi ketika

memilih antara itu dan vena jugularis internal)

selama penyisipan tindakan pencegahan maksimal penghalang steril harus

digunakan (gaun steril, sarung tangan, tirai, topi dan masker)

kulit harus dibersihkan dengan 2% chlorhexidine glukonat 70% isopropil

glukonat sebelum penyisipan

CVC harus ditutupi dengan

semipermeabel dan berubah setiap 7 hari atau lebih cepat jika tidak utuh lagi
port injeksi harus didekontaminasi dengan larutan chlorhexidine glukonat

beralkohol sebelum digunakan

CVC hanya perlu diubah jika ada bukti infeksi atau dugaan infeksi aliran

darah yang berhubungan dengan kateter

kateter antimicrobialimpregnated harus dipertimbangkan bagi mereka yang

steril,

transparan

ganti

polyurethane

membutuhkan CVC selama 1-3 minggu karena meningkatnya risiko infeksi

terkait kateter.

Bukti lain menyatakan bahwa penggunaan antimikroba diresapi kateter tidak

mengurangi tingkat infeksi tetapi hanya penting dalam unit dengan tingkat tinggi

awal infeksi (Casey et al. 2008). Ada beberapa bukti bahwa penggunaan spons
klorheksidin-diresapi atas situs penyisipan CVC mengurangi risiko terkait infeksi
kateter (Timsit et al. 2009) tetapi tidak cukup meyakinkan telah dimasukkan dalam
epic2 atau Matching pedoman Michigan.
Pada latar belakang pekerjaan ini (Pronovost et al 2006;.. Pratt et al 2007)
Departemen Kesehatan telah menerbitkan bundel perawatan kateter vena sentral yang
menggabungkan rekomendasi di atas (DH 2007).
Seperti pemantauan tekanan darah invasif, perawatan harus dilakukan saat
pembilasan set infus, memastikan semua keran ditutup, kateter memerah memadai
untuk mencegah throm bosis dan situs penyisipan kateter dimonitor untuk tandatanda infeksi. Lihat Mengatasi masalah tabel 6.4 untuk masalah lain yang mungkin
timbul.

Pemantauan Hemodinamik Lanjut

Pengantar

Tujuan dari sistem kardiovaskular adalah untuk mendukung homeostasis dengan

menyediakan sistem transportasi yang melanjutkan perfusi organ vital dengan darah
(MarieB dan Hoehn 2007). Banyak mekanisme kontrol membantu regulasi berbagai
komponen sistem ini untuk memastikan perfusi adekuat dipertahankan (Thibodeau
dan Patton 2007). Fungsi monitoring sistem ini adalah untuk membangun diagnosis,
menentukan terapi yang tepat dan memonitor respon pasien terhadap pengobatan
(Adam dan Osborne 2005). Pemantauan hemodinamik istilah digunakan untuk
menggambarkan kegiatan ini.
Definisi

Pemantauan hemodinamik lanjut adalah studi tentang sirkulasi menggunakan

monitoring yang kompleks. Thibodeau dan Patton (2007: 734) menggambarkan
hemodinamik jangka sebagai kumpulan mekanisme yang mempengaruhi aktif dan
berubah, atau dinamis, sirkulasi darah.

Tujuan dan indikasi

Tujuan pemantauan hemodinamik lanjut adalah untuk menyediakan data yang lebih
rinci dan analisis parameter untuk:

bantuan dalam diagnosis berbagai gangguan kardiovaskular

terapi panduan untuk mengoptimalkan fungsi jantung
meminimalkan disfungsi kardiovaskular atau mengobati gangguan
mengevaluasi respon pasien terhadap terapi (Morton et al.2009).

Indikasi untuk pemantauan hemodinamik termasuk kondisi di mana curah jantung

tidak cukup untuk mengantarkan oksigen ke sel-sel sebagai akibat dari perubahan
dalam volume intravaskular, resistensi pembuluh darah dan kontraktilitas miokard
(Morton et al. 2009).

Latar Belakang
Pemantauan hemodinamik lanjutdapat berupa berkelanjutan atau intermiten (Adam
dan Osborne 2005). Sebagai kondisi pasien memburuk dan mekanisme normal tubuh
homeostasis tidak dapat mempertahankan perfusi organ vital, biasanya diperlukan
untuk meningkatkan kompleksitas dan invasi dari perangkat monitoring dan frekuensi
sampling data (Morgan 2003). Sebaliknya, ini dapat dikurangi sebagai kondisi pasien
membaik. Individu pembacaan hemodinamik dapat signifikan dalam membimbing
pengobatan pasien, tetapi juga penting untuk menganalisis kecenderungan dari data

serial. Selain itu, perlu untuk mengasimilasi dan menginterpretasikan informasi dari
segala bentuk pemantauan pasien termasuk ing pengamatan klinis, misalnya warna
dan suhu kulit (Morgan 2003; Adam dan Osborne 2005).
Optimasi status hemodinamik adalah tujuan utama dalam pengelolaan pasien sakit
kritis (Whiteley et al. 2010). Ini termasuk mencapai curah jantung yang optimal,
pemberian oksigen dan mempertahankan perfusi organ yang memadai (Morton et al
2009;. Whiteley et al 2010.). Untuk mencapai hal ini pada pasien sakit kritis sejumlah
metode telah dikembangkan untuk memonitor status kardiovaskular mereka. Ini
termasuk pendekatan thermodilution paru, pendekatan pengenceran transpulmonary
dan penggunaan USG Doppler.

Anatomi dan Fisiologi

Sebuah pemahaman rinci tentang anatomi dan fisiologi merupakan dasar untuk
memahami prinsip-prinsip pemantauan hemodinamik, diagnosis dan manajemen
selanjutnya.
Masalah
aritmia

Penyebab
Selama Insersi CVC

Pencegahan
Menyadari

berapa

Saran
Jika aritmia

dicatat

kawat panduan dapat

banyak panduan kawat

pada

masuk ke atrium

telah berulir ke dalam

penyisipan

kawat

kanan dan

vena untuk mencoba

panduan

segera

menyebabkan aritmia

dan memastikan tidak

menarik

kembali

mencapai

kawat panduan sampai

atrium

EKG

pada

kanan

aritmia

Gunakan pemantauan

Biasanya

EKG

kawat panduan akan

selama

berhenti.
penarikan

penyisipan jadi jika

mengakhiri

aritmia,

aritmia terjadi kawat

tetapi

dapat ditarik kembali

yang jarang mungkin

segera

perlu

dalam
diobati

kasus
oleh

kardioversi atau obat

Pneumotoraks
haemothorax

atau

anti-arrhythmic
Sebuah sinar-X dada

Jarum yang digunakan

Menggunakan

untuk mencari vena

ultrasound

selama Insersi CVC

memandu penyisipan

dicurigai

dapat mengenai

CVC karena hal ini

pneumotoraks

harus

meminimalkan

atau

risiko

pneumotoraks

Pleura

dan

menyebabkan
pneumotoraks.

harus dilakukan jika

haemothorax.

Artinya, jika

dan

haemothorax

tingkat

ada cedera vaskular

karena

lokasi

oksigen

tambahan

lebih akurat dari vena

menurun, atau mereka

yang akan dikanulasi

menjadi

ini

Jika

untuk

akan

menyebabkan

yang

haemothorax

kejenuhan
pasien
hipotensi,

mengembangkan
gangguan pernapasan
atau - pada pasien
berventilasi

mengembangkan
tekanan saluran udara
yang tinggi. Kadangkadang pneumotoraks
atau

haemothorax

asimtomatik

dan

hanya

diidentifikasi

setelah

X-ray

dada

rutin pasca penyisipan.

Ketika pneumothorax
atau

haemothorax

diidentifikasi
akan
pungsi arteri

Arteri

ini

memerlukan

pengobatan
Menilai apakah ada

terletak

Penggunaan

dengan

untuk mencari vena

kemungkinan

vena di semua situs

yang akan digunakan

arteri telah tertusuk.

yang digunakan untuk

untuk Insersi CVC

Jika

berdekatan

penyisipan CVC dan

USG

sering

bukan

arteri
vena

bahwa
ditusuk
maka

sebagainya

dapat

darah akan kembali

ditusuk sengaja bukan

keluar dari jarum lebih

vena

cepat daripada jika itu

di

vena

dan

berdenyut.
biasanya

akan
Darah

berwarna

merah terang daripada

merah

gelap

darah

vena

(darah

arteri

lebih

baik

daripada

oksigen darah vena).

Pada mengidentifikasi
sebuah arteri tusukan
jarum harus
diangkat dan tekanan
diterapkan

sampai

pendarahan
telah berhenti. Hal ini
dilakukan

untuk

memeriksa

dan

mencegah
pengembangan
hematoma, yang, jika
di

leher,

dapat

menyebabkan
kompromi

napas

karena

kompresi

trakea

dengan

hematoma. Jika arteri

karotis ditusuk sengaja
maka ada
risiko stroke jika arteri
berisi
atheromatous

plak

cedera saraf

Saraf

ditemukan

di

Penggunaan

USG

Jika

pasien

terjaga

dekat semua pembuluh

untuk mencari vena

selama

penyisipan

darah yang digunakan

untuk meminimalkan

mereka

mungkin

untuk Insersi CVC dan

risiko merusak saraf

mengeluh mati rasa

sehingga dapat rusak

atau kesemutan jika

selama

penyisipan

saraf disentuh. Jarum

jarum untuk mencari

harus segera dihapus

vena

jika hal ini terjadi.

Pada pasien dibius ini
mungkin

hanya

menjadi

jelas

di

kemudian hari. Daerah

sensasi

diubah

atau

kelemahan

harus

dievaluasi

dan

didokumentasikan dan
mungkin memerlukan
rujukan ke ahli saraf
untuk
emboli udara

mengevaluasi

risiko

Tempat tidur pasien

lebih lanjut
Tanda-tanda

selama Insersi CVC

ditempatkan kepala ke

emboli

menggunakan

bawah

signifikan yang kolaps

Ini

adalah

vena

sehingga

pada

yang akan cannulated

serangan jantung. Jika

rendah vena subklavia.

meningkat,

emboli udara terjadi,

Jika seorang pasien

mudahan ke tingkat

tempat

hipovolemik

atas tekanan atmosfer

harus

Selain

kepala

vena

di

tekanan
lokasi

itu,

mudah-

ketika

kardiovaskular

yang

tekanan

lebih

vena

udara

jugularis internal dan

tingkat

pada

dari

dan

tidur

pasien

ditempatkan
bawah

jika

penyisipan

jarum suntik diambil

belum melakukannya

mungkin kurang dari

dari jarum cannulating

dan pasien miring ke

tekanan atmosfer dan

vena,

sisi

udara

harus tersumbat oleh

Upaya harus dilakukan

dapat tersedot melalui

jari sebelum threading

untuk aspirasi udara

akhir

jarum

kanan

mereka.

jarum atau kateter

kawat panduan untuk

melalui

mencegah udara yang

dimasukkan

atau

entrained.

melalui

jika

kateter
harus
bahwa
lumens

Ketika
dimasukkan
dipastikan
tidak

ada

dibiarkan

terbuka untuk udara

hanya

CVC
jarum
pada

tahap

penyisipan. Resusitasi
harus segera dimulai
jika

curah

jantung

hilang. Besar emboli

udara

Trombosis vena

jika

memiliki

Kehadiran kateter di

Hanya memiliki CVC

prognosis buruk
Lepaskan
CVC

pembuluh darah dalam

in situ selama secara

secepatnya

waktu lama

klinis ditunjukkan

tidak dibutuhkan

waktu

dapat

menyebabkan
trombosis vena. Hal
ini

dapat

menyebabkan masalah
dalam jangka panjang
untuk akses vaskular
jika

pasien

memerlukan

telah
CVC

untuk jangka waktu

dan ketika situs yang
berbeda
digunakan

telah

ketika