LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Bangsa
Suku
Agama
Alamat
Pekerjaan
Tanggal status dibuat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn NW
54 tahun
Laki-laki
Indonesia
Bali
Hindu
Desa Tejakula
Petani
2 Maret 2015

II. AUTOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS

2.1. Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Kelemahan separuh tubuh kiri.
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: tidak ada
Perjalanan penyakit:
Pasien datang diantar oleh keluarga dalam keadaan sadar mengeluh mengalami
kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS (28 Februari 2015). Kelemahan ini
terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Kelemahan
dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari pohon. Pasien turun dari
pohon itu dengan menggunakan tangga dan bertumpu pada kekuatan kaki dan tangan
kanannya. Ketika sampai dibawah, pasien langsung diantar ke Puskesmas Tejakula
oleh kedua anaknya dengan menggunakan sepeda motor. Setelah di mendapat
penanganan awal di pukesmas, pasien langsung dirujuk ke RSUD Buleleng. Pasien
tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan
terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai di rumah
sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti pandangan
kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada.
2.2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak 3 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi obat golongan ACE Inhibitor
(captopril 2 x 25 mg) yang diperoleh dari puskesmas. Pasien memiliki kebiasaan
merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari sejak
tahun yang lalu serta ada
riwayat mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS dan ketika ada acara
berkumpul dengan keluarga atau teman.
2.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
2.4. Riwayat Pribadi / Sosial
Lahir
: normal
Kanan/Kidal
: kanan
Mulai bicara
: tidak ingat
Makanan
: diet bebas
Gagap
: tidak ada
Minuman keras
: arak
1

Mulai jalan
Mulai membaca
Jalan waktu tidur
Ngompol
Pendidikan

:
:
:
:
:

usia 2 tahun
kelas 2 SD
tidak ada
tidak ada
SD

Merokok
Kawin
Anak
Kontrasepsi
Lain-lain

:
:
:
:
:

ya, 6 batang/hari
ya, 1 kali
3 orang
tidak ada
tidak ada

III. STATUS PRESENT

Berat
: 84 kg
Pernapasan
Tinggi
: 162 cm
Frekuensi
: 20 kali/menit
2
IMT
: 32,01 kg/m
Jenis
: torakoabdominal
Tekanan darah,
Pola
: reguler
kanan
: 140/85 mmHg
Suhu Aksila
: 36,4 oC
kiri
: 140/85 mmHg
Nadi,
kanan
: 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
kiri
: 80 kali/menit, reguler, kuat angkat
Kepala
Mata
: Anemis (-/-); ikterus (-/-);
refleks pupil (+/+); (3 mm /3 mm); isokor
THT
Telinga
: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Hidung
: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)
Tenggorok : Tonsil (T1/T1); hiperemik (-); nyeri (-); edema (-)
Mulut
: Bibir sianosis (-)
Lainnya
: tidak ada
Leher
Arteri karotis komunis kanan
: bruit (-)
Arteri karotis komunis kiri
: bruit (-)
Lainnya
: tidak ada
Thoraks
Jantung
: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru
: vesikuler (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: distensi (-), ascites (-), peristaltik (-)
Auskultasi
: bising usus (+), normal
Palpasi
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Perkusi
: timpani

IV.

Genitalia

: sekret (-); nyeri (-); edema (-)

Ekstremitas

: akral hangat

Kulit

: sianosis (-)

edema

STATUS NEUROLOGIKUS
4.1. Kesan Umum
Kesadaran
: compos mentis (GCS: E4 V5 M6)
Kecerdasan
: sesuai tingkat pendidikan
Kelainan jiwa
: tidak ada
Kaku dekortikasi
: tidak ada
Kaku deserebrasi
: tidak ada
Refleks leher tonik
(Magnus-deKleijn)
: tidak ada
Pergerakan mata boneka : tidak dievaluasi
Deviation conjugee
: tidak ada
Krisis okulogirik
: tidak ada
Opistotonus
: tidak ada
Kranium
bentuk
: normocephali
simetri
: simetris
fontanel
: normal tertutup
kedudukan : normal
perkusi
: pekak
palpasi
: benjolan (-)
transluminasi : tidak dievaluasi
auskultasi
: bruit (-)
4.2. Pemeriksaan Khusus
Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk
Tanda Kernig
Tanda leher Brudzinski (Brudzinski I)
Tanda tungkai kontralateral Brudzinski
(Brudzinski II)

: (-)
: (-/-)
: (-)
: (-/-)

Saraf Otak
Kanan
Nervus I
Subjektif
Objektif
Nervus II
Visus
Kampus
Hemianopsia
Melihat warna

Kiri

: tidak ada keluhan

: normal

tidak ada keluhan

normal

: > 2/60
: normal
: tidak ada
: normal

> 2/60
normal
tidak ada
normal

Skotom
: tidak ada
Fundus
: normal
Nervus III, IV, VI
Kedudukan bola mata : simetris
Pergerakan bola mata : normal
Nistagmus
: tidak ada
Celah mata
: normal
Ptosis
: tidak ada
Pupil
bentuk
: bulat reguler
ukuran
: 3 mm
Refleks pupil
r. cahaya langsung : miosis
r. cahaya konsensuil : miosis
r. akomodatif /
konvergen
: positif
r. pupil MarcusGunn
: negatif
Tes Wartenberg
: negatif
Nervus V
Motorik
: normal
Sensibilitas
: normal
Refleks kornea
langsung
: positif
konsensuil
: positif
Refleks korneamandibuler
: negatif
Refleks bersin
: positif
Refleks nasal
Becterew
: positif
Refleks maseter
: negatif
Trismus
: tidak ada
Refleks menetek
: tidak ada
Refleks snout
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Nervus VII
Otot wajah dalam istirahat: normal
Mengerutkan dahi
: normal
Menutup mata
: normal
Meringis
: normal
Bersiul / mencucu
: normal
Gerakan involunter
Tic
: negatif
4

tidak ada
normal
simetris
normal
tidak ada
normal
tidak ada
bulat reguler
3 mm
miosis
miosis
positif
negatif
negatif
normal
normal
positif
positif
negatif
positif
positif
negatif

normal
normal
normal
sulkus nasolabialis lebih datar
normal
negatif

Spasmus
: negatif
Lainnya
: tidak ada
Indera pengecap
Asin
: normal
Asam
: normal
Manis
: normal
Pahit
: normal
Sekresi air mata
: normal
Hiperakusis
: negatif
Tanda Chvostek
: negatif
Refleks glabela
: negatif
Nervus VIII
Mendengar suara bisik
(gesekan jari tangan) : normal
Tes garpu tala
Rinne
: normal
Schwabach
: normal
Weber
: normal
Bing
: normal
Tinitus
: tidak ada
Keseimbangan
: belum dievaluasi
Vertigo
: tidak ada
Nervus IX, X, XI, XII
Langit-langit lunak
: normal
Menelan
: normal
Disartri
: tidak ada
Disfoni
: tidak ada
Lidah
Tremor
: tidak ada
Atrofi
: tidak ada
Fasikulasi
: tidak ada
Ujung lidah saat
istirahat
: berada di tengah
Ujung lidah sewaktu
dijulurkan keluar
: berada di tengah
Refleks muntah
: positif
Mengangkat bahu
: normal
Fungsi m. sternokleido-mastoideus
: normal
Anggota Atas
Kanan
Simetris
: simetris
Tenaga
5

negatif

normal
normal
normal
normal
normal
negatif
negatif
negatif

normal
normal
normal
normal
normal
tidak ada

normal

tidak ada
tidak ada
tidak ada

normal
normal
Kiri
simetris

M. deltoid
(abduksi l. atas)
:5
M. biseps
(fleksi l. atas)
:5
M. triseps
(ekstensi l. atas)
:5
Fleksi pergelangan
tangan
:5
Ekstensi pergelangan
tangan
:5
Membuka jari-jari
tangan
:5
Menutup jari-jari
tangan
:5
Lainnya
:
Tonus
: normal
Tropik
: normal
Refleks
Biseps
: (++)
Triseps
: (++)
Radius
: (++)
Ulna
: (++)
Leri
: (+)
Pronasi-abduksi
lengan (Grewel)
: (+)
Mayer
: (+)
Hoffman-Tromner : (-)
Memegang
: (-)
Palmomental
: (-)
Sensibilitas
Perasa raba
: normal
Perasa nyeri
: normal
Perasa suhu
: normal
Perasa proprioseptif: normal
Perasa vibrasi
: normal
Stereognosis
: normal
Barognosis
: normal
Diskriminasi dua
titik
: normal
Grafestesia
: normal
Topognosis
: normal
Parestesia
: normal
Koordinasi
6

4
4
4
4
4
4
4
normal
normal
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal

Tes telunjuktelunjuk
: normal
Tes telunjuk-hidung : normal
Tes hidungtelunjuk-hidung
: normal
Tes pronasi-supinasi
(diadokokinesis)
: normal
Tes tepuk lutut
: normal
Dismetri
: belum dievaluasi
Fenomena lajak
(Stewart Holmes) : belum dievaluasi
Vegetatif
Vasomotorik
: belum dievaluasi
Sudomotorik
: belum dievaluasi
Pilo arektor
: belum dievaluasi
Gerakan involunter
Tremor
: negatif
Khorea
: negatif
Atetosis
: negatif
Balismus
: negatif
Mioklonus
: negatif
Distonia
: negatif
Spasmus
: negatif
Tanda Trousseau
: negatif
Tes Phalen
: negatif
Nyeri tekan pada saraf : negatif
Badan
Keadaan kolumna vertebralis
Kelainan lokal
: tidak ada
Nyeri tekan /
ketok lokal
: tidak ada
Gerakan
Fleksi
: nyeri punggung (-)
Ekstensi
: nyeri punggung (-)
Deviasi lateral : nyeri punggung (-)
Rotasi
: nyeri punggung (-)
Kanan
Keadaan otot-otot
: normal
Refleks kulit
dinding perut atas
: positif
Refleks kulit dinding
7

normal
normal
normal
normal
normal

negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif

Kiri
normal
positif

perut bawah
Refleks Kremaster
Refleks anal
Sensibilitas
Perasa raba
Perasa nyeri
Perasa suhu
Koordinasi
Asinergia serebeler
Vegetatif
Kandung kencing
Rektum
Genitalia
Gerakan involunter

: positif
: positif
: positif

positif
positif
positif

: normal
: normal
: normal

normal
normal
normal

: belum dievaluasi
: belum dievaluasi
: belum dievaluasi
: belum dievaluasi
: tidak ada

Anggota Bawah
Simetri
Tenaga
Fleksi panggul
Ekstensi panggul
Fleksi lutut
Ekstensi lutut
Plantar-fleksi kaki
Dorso-fleksi kaki
Gerakan jari kaki
Tonus: normal
Trofik: normal
Refleks
Lutut (KPR)
Achilles (APR)
Supinasi-fleksi
kaki (Grewel)
Plantar
Babinsky
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Stransky
Gonda
Bing
Mendel-Bechterew

Kanan
: simetris

Kiri
simetris

:5
:5
:5
:5
:5
:5
:5
normal
normal

4
4
4
4
4
4
4

: (++)
: (++)

(+)
(+)

: (+)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
8

Rossolimo
: (-)
Klonus
Paha
: (-)
Kaki
: (-)
Sensibilitas
Perasa raba
: normal
Perasa nyeri
: normal
Perasa suhu
: normal
Perasa proprioseptif: normal
Perasa vibrasi
: normal
Diskriminasi dua
titik
: normal
Grafestesia
: normal
Topognosis
: normal
Parestesia
: normal
Koordinasi
Tes tumit-lutut-ibu
jari kaki
: normal
Tes ibu jari kakitelunjuk
: normal
Berjalan menuruti
garis lurus
: belum dievaluasi
Berjalan memutar : belum dievaluasi
Berjalan maju
mundur
: belum dievaluasi
Lari di tempat
: belum dievaluasi
Langkah / gaya
jalan
: belum dievaluasi
Vegetatif
Vasomotorik
: belum dievaluasi
Sudomotorik
: belum dievaluasi
Pilo arektor
: belum dievaluasi
Gerakan involunter
Tremor
: negatif
Khorea
: negatif
Atetosis
: negatif
Balismus
: negatif
Mioklonus
: negatif
Distonia
: negatif
Spasmus
: negatif
Tes Romberg
: belum dievaluasi
Nyeri tekan pada saraf : negatif

(-)
(-)
(-)
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal

normal
normal

negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif

Fungsi Luhur
Afasia motorik
Afasia sensorik
Afasia amnestik
(anomik)
Afasia konduksi
Afasia global
Agrafia
Aleksia
Apraksia
Agnosia
Akalkulia
Pemeriksaan Lain
Tanda Myerson
Tanda Lhermitte
Tanda Naffziger
Tanda Dejerine
Tanda Tinel
Tanda Lasegue
Tanda OConnel
(Lasegue silang)
V.

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

RESUME
Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng
pada tanggal 28 Februari 2015 dengan kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam
SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon
rambutan. Kelemahan dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari
pohon. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah
kelemahan terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai
di rumah sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti
pandangan kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah kanan 140/85 mmHg dan
kiri 140/85 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit dan suhu axila 36,4 oC.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya ikterus konjungtiva, ascites abdomen
dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ dalam seperti
hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda
perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat
penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas
dan koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan
bawah serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini.

10

VI.

DIAGNOSIS TOPIK
Kapsula Interna Dextra

VII. DIAGNOSIS BANDING

SH (Stroke Hemoragik)
SNH (Stroke Non Hemoragik)

VIII. DIAGNOSIS MUNGKIN

Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Intraventrikel)
IX.

PENATALAKSANAAN
Manitol 2x100 cc (tappering off)
Ceremax 2,0 cc/jam
Captopril 3x25 mg tab
Citicholin 2x500 IV
Pantoprazole 2x40 mg IV
Clobazam stop
Esilgan 0-0-1

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam

: Dubius ad bonam
: Dubius ad bonam

11

PEMBAHASAN
Stroke merupakan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
(Gofir, 2009) World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 15 juta orang
diseluruh dunia menderita stroke setiap tahunnya. (Magistris, 2013)
Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng pada
tanggal 28 Februari 2015 dengan diagnosis Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral
dan Perdarahan Intraventrikel). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan neuroimaging (CT Scan Kepala).
Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam
SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon
rambutan. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari
serta mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS. Hal ini menunjukkan bahwa
pasien baru pertama kali mengalami kelemahan dengan onset hiperakut pada saat
melakukan aktivitas. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan merokok yang dapat
memicu perubahan endovaskular sehingga menyebabkan pecahnya aneurisma di otak.
(Magistris, 2013)
Pemeriksaan fisik pada pasien ini tidak menemukan adanya ikterus konjungtiva,
ascites abdomen dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ
dalam seperti hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda
perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat
penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas dan
koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan bawah
serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini. Pemeriksaan neurologis ini
menunjukkan bahwa pasien mengalami hemiparesis flaksid sinistra grade 4, sehingga
mendukung diagnosis topik di kapsula interna dextra.
Manifestasi klinis stroke kadang sulit dibedakan dengan kondisi neurologis lain
yang mirip dengan stroke sehingga neuroimaging menjadi penting untuk menentukan
diagnosis yang pasti. Tujuan utama dari neuroimaging adalah untuk membedakan stroke
12

iskemik dan hemoragik serta menyingkirkan kemungkinan lesi CNS yang lain. CT
(computed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging) adalah dua modalitas
utama yang digunakan. CT lebih baik dalam menunjukkan penyebaran ke ventrikel,
sedangkan MRI lebih baik dalam menunjukkan lesi struktural, edema dan herniasi. Pada
40% kasus, perdarahan menyebar ke ventrikel otak sehingga menyebabkan perdarahan
intraventrikel (IVH). (Magistris, 2013) Hasil CT scan kepala pada pasien ini menunjukkan
bahwa terdapat bercak hiperdense di talamus kanan yang menyebar ke ventrikel lateralis
kanan.
Jaringan otak di area perdarahan umumnya tidak rusak total, jaringan otak yang
hidup sering ditemukan di tengah-tengah darah yang mengalami ekstravasasi. Tekanan
intrakranial dapat diturunkan dengan farmakoterapi atau dengan pengangkatan hematoma
secara pembedahan saraf. (Baehr, 2012) Pasien ini diberikan tatalaksana farmakoterapi
berupa manitol 2x100 cc (tappering off) yang berguna untuk mencegah peningkatan
tekanan intrakranial dengan mencegah dan mengurangi edema otak. Pasien juga diberikan
ceremax 2,0 cc/jam untuk mencegah vasospasmus dan captopril 3x25 mg tab yang
merupakan obat antihipertensi golongan ACE inhibitor. Citicholin 2x500 IV yang
merupakan golongan nootropic drug juga diberikan kepada pasien untuk melindungi
korteks dari hipoksia, menghambat agregasi platelet dan menurunkan viskositas darah.
Pantoprazole 2x40 mg IV merupakan salah satu proton pump inhibitor (PPI) yang bekerja
menghambat enzim H+/K+ ATPase, obat ini diberikan untuk mencegah ulkus pada lambung
pasien. Pasien juga mengeluh sulit untuk memulai tidur, oleh karena itu diberikan Esilgan
0-0-1 sebagai agen hipnotik dan sedatif.
Prognosis dari stroke hemoragik tergantung pada manifestasi klinis yang pertama
kali terjadi, kecepatan diagnosis dan waktu dimulainya terapi. Sekitar separuh kasus
kematian akibat ICH terjadi pada 24 jam pertama setelah perdarahan awal. Faktor yang
berkaitan dengan prognosis yang buruk meliputi volume hematoma yang besar (>30 mL),
lokasi di fosa posterior, usia tua, MAP >130 mmHg dan GCS kurang dari 4 pada saat
masuk rumah sakit.

13

DAFTAR PUSTAKA
Baehr M dan Frotscher M. 2012. Diagnosis Topik Neurologi Duus: Anatomi, Fisiologi,
Tanda dan Gejala. Jakarta: ECG.
Gofir A. 2009. Definisi Stroke, Anatomi Vaskularisasi Otak dan Patofisiologi Stroke.
Dalam: Indera, Noer A, Utomo AB. (Ed.). Manajemen Stroke, Evidence Based
Medicine. Jakarta: Dian Rakyat.
Magistris F, Bazak S, Martin J. 2013. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology,
Diagnosis and Management. MUMJ: Canada

14