PMR (Problem Oriented Medical Record)

Septalisa Marsha Dea N

201310201011066
CLUE AND
CUE

DATA BASE
Identitas :
- Nama : Ny.Ng
- Jenis Kelamin :
Pr
- Usia : 64 th
- Alamat
:
TembelangJombang
Keluhan utama :
- Sesak nafas
RPS :
- Sesak nafas 3 hari
sebelum
MRS,
sesak
terus
menerus,
bertambah berat
saat aktivitas dan
tidak
membaik
dengan istirahat.
- Badan dirasakan
semakin lemas.
- Mual (+), muntah

PROBLEM
LIST

wanita, 64 th
1. Chronic
Dyspneu
kidney
Malaise
disease gr V
Oliguria
nausea
Edema kedua
tungkai
- Kreatinin 6,9
- Urea : 128,5
- GFR : 7,80

Wanita,
thn
Anemia
Hb 6,9

64 2. anemia

PLANNING
INITIAL DX
DIAGNOSIS
Chronic
kideney disease
gr v + anemia +
HT grade 1

- Thorak foto
- Serum
elektrolit
- UL
- Albumin
- Usg
abdomen
- BGA
- EKG
- LFT
- HBsAg

THERAPY
-

MONITORING

EDUCATION

Tirah baring
- KU
Posisi setengah duduk
- VS
venflom
- Balance cairan
O2 Nasal canule 4 lpm
Pemasangan
dower
kateter
Transfusi
PRC
1
kolf/hari
Diet RPTK (0.6-0.8
g/kgbb/hr), kal (35
kcal/kgbb/hr)
Inj ceftriaxone 2x1 g
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj furosemid 1x1 amp
Nifedipin 3x10 mg
Pro HD

- Menjelaskan
penyakit
kepada
keluarga
- Menjelaskan
pemeriksaan
yang
akan
dilakukan
kepada
keluarga
(HD / cuci
darah)
- Menjelaskan
pentingnya
untuk
menjaga agar
pasien tetap
beristirahat
- Menjelaskan
pentingnya
untuk
meminum

(-)
- Bengkak di kedua
tungkai sejak 1 bulan
- BAK
terasa berkurang 1 bualn
sebelum
MRS.
BAK 2-3x sehari
jumlah 1 gelas
aqua
- BAB (+) N
RPD : hipertensi (+)
5 thn tak terkontrol.
DM
disangkal,
asma(-)
RPK : RPSos : Pem fisik :
- KU : sesak
- GCS : 4 5 6
- TD : 150/90
mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 32 x/mnt
- S : 36,2 x/mnt
Kepala Leher :
- An +/+
- Ik -/- Cyan -/- Dysp +
Thorak :
- I:Simetris,

Wanita,
64 3. HT grade
tahun
I
Riwayat HT
tak terkontrol
TD 150/90

obat
- Menjelaskan
efek samping
dari tindakan
pengobatan
- Menjelaskan
komplikasi
dari tindakan
yang
dilakukan
- Menjelaskan
prognosis

retraksi
- P: fremitus +/+
- P : sonor
- A : Rh +/+ wh -/- C : S1 S2 tunggal,
murmur -, gallop

Abdomen :
- I : Flat,masa (-)
soefl .
- P: soefl, H/L tak
teraba
- P
:
timpani,
shifting dullnes
(-)
- A : BU + N, NT
(-).
Ekstremitas :
- Akral
hangat,
edema
(pitting
edem)
+

Laboratorium :
- Hb : 5,9
- Leukosit : 11.100
- Eritrosit
:
3.010.000
- Hematokrit 20,7
- Trombosit
:

268.000
Cl : 100
Natrium : 129
Kalium : 4,48
SGOT : 29
SGPT : 11
Creatinin serum :
6,9
Ureum : 125,8
Asam urat : 6,2
GDA : 132