Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR INFORMASI untuk PASIEN/KELUARGA

tgl

Isi Informasi
A. Informasi Tetap

Penjelasan Hak dan Kewajiban Pasien

Tata Tertib Pasien/Keluarga

Penetapan DPJP

4
5
6
7
8

Penjelasan Privasi Umum (Anamnesis, pemeriksaan


fisik, pemberian terapi dan transportasi)
Kebutuhan Privasi Khusus :
Penjelasan Persetujuan Umum (General Concent)
Penjelasan DPJP tentang rencana pelayanan medis
pasien
Penjelasan alur komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
B. Informasi Selama Pelayanan

MH/1874/11/2013-00

Pemberi
Informasi

Penerima
Informasi