Contoh Dokumen SKP Daerah

PEMERINTAH
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKP - DAERAH)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO. URUT :..

MASA
TAHUN

:
:

:
:
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH ( NPWPD) :
TANGGAL JATUH TEMPO
:
NAMA

ALAMAT

NO

KODE REKENING

URAIAN PAJAK DAERAH

JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah ketetapan Pokok Pajak
Jumlah Sanksi :a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan..

Degan huruf :
PERHATIAN :

1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan.

2 Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu palig lama 30 hari setelah SKPD diterima
(tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi aministrasi berupa bunga sebesar 2 % perbulan
..Tanggal.
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(Tanda Tangan)
(nama lengkap)
NIP

potong disini
TANDA TERIMA
NAMA
ALAMAT
NPWPD

:
:
:

.Tanggal.
Yang menerima
( Tanda Tangan )
( nama lengkap )

Contoh Dokumen SKR Daerah

PEMERINTAH
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI (SKR)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO. URUT :..

MASA

TAHUN :
NAMA

ALAMAT

NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI ( NPWR)

:
TANGGAL JATUH TEMPO

NO

KODE REKENING

URAIAN RETRIBUSI

JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah ketetapan Pokok Pajak
Jumlah Sanksi :a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan..
Degan huruf :
PERHATIAN :
1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan.
2 Apabila SKR ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu palig lama 30 hari setelah SKR diterima
(tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi aministrasi berupa bunga sebesar 2 % perbulan
..Tanggal.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(Tanda Tangan)
(nama lengkap)
NIP
potong disini
TANDA TERIMA
NAMA

ALAMAT

.Tanggal.
Yang menerima

NPWR

( Tanda Tangan )
( nama lengkap )

Contoh Dokumen STS

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA..
SURAT TANDA SETORAN (STS)
STS No

Bank

: ..

No. Rekening : ..

Harap diterima uang sebesar ..

(dengan huruf)

(.)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut:

No.

Kode Rekening

Uraian Rincian Obyek

Jumlah (Rp)

Jumlah

Uang tersebut diterima pada tanggal ..

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(Catatan: STS dilampiri Slip Setoran Bank)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Tanda Bukti Pembayaran

PROVINSI/ KABUPATEN / KOTA..
TANDA BUKTI PEMBAYARAN.
NOMOR BUKTI..
a.

Bendahara Penerimaan/ Bendahara Penerimaan Pembantu.

Telah menerima uang sebesar Rp.

b.

(dengan huruf..)

c.

Dari Nama

:..

Alamat

:..

Sebagai pembayaran

:..

d.

:..
:..
Kode Rekening

e.

Tanggal diterima uang

Jumlah (Rp.)

:..

Mengetahui,
Bendahara Penerimaan

Pembayar/ Penyetor

(Tanda tangan)

( Tanda tangan )

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIP
Lembar asli

Untuk pembayar / penyetor / pihak ketiga

Salinan 1

Untuk Bendahara Penerimaan / Bendahara Pembantu

Salinan 2

Arsip

Contoh Buku Kas Umum Penerimaan

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN KOTA
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN

SKPD :
BENDAHARA PENERIMAAN :

No.

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

, tanggal .
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan

PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ..
BUKU PEMBANTU
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD

Kode Rekening

Nama Rekening

Jumlah Anggaran

: Rp.

Tahun Anggaran

:
Halaman: ..

Nomor Urut

Nomor BKU
Penerimaan

Tanggal Setor

Nomor STS & Bukti

Penerimaan Lainnya

Jumlah (Rp)

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ..
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN

SKPD
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan Pembantu

Nomor
Urut

Tanggal

Referensi

:
:
:

PAJAK DAERAH
Kode dan Nama
Rekening
Jumlah (Rp)
Rincian Obyek
4
5

RETRIBUSI DAERAH
Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
6
7

LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
8
9

Jumlah

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan SKPD (SPJ Penerimaan-Administratif)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
(SPJ PENERIMAAN - ADMINISTRATIF)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Kode
Rekening

Uraian

Jumlah
Anggaran

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Jumlah Anggaran
yang Terealisasi

6 = (5-4)

9 = (8-7)

10= (4+7)

Jumlah
Sisa yang
Anggaran yang
Belum Disetor
Telah Disetor
11 = (5+8)

12 = (11-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

Sisa Anggaran
yang Belum
Terealisasi/
Pelampauan
Anggaran
13 = (3-10)

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan SKPD (SPJ Penerimaan-Fungsional)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
(SPJ PENERIMAAN - FUNGSIONAL)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Kode Rekening

Uraian

Jumlah
Anggaran

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

6 = (5-4)

9 = (8-7)

Jumlah
Jumlah Anggaran
Anggaran yang
yang Terealisasi
Telah Disetor
10= (4+7)

11 = (5+8)

Sisa yang Belum

Disetor

Sisa Anggaran
yang Belum
Terealisasi/
Pelampauan
Anggaran

12 = (11-10)

13 = (3-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

Contoh Format Surat Ketetapan Pajak Daerah

PEMERINTAH
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKP - DAERAH)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO. URUT :..

MASA
TAHUN

:
:

:
:
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH ( NPWPD) :
TANGGAL JATUH TEMPO
:
NAMA

ALAMAT

NO

KODE REKENING

URAIAN PAJAK DAERAH

JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah ketetapan Pokok Pajak
Jumlah Sanksi :a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan..

Degan huruf :
PERHATIAN :

1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan.

2 Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu palig lama 30 hari setelah SKPD diterima
(tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi aministrasi berupa bunga sebesar 2 % perbulan
..Tanggal.
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(Tanda Tangan)
(nama lengkap)
NIP

potong disini
TANDA TERIMA
NAMA
ALAMAT
NPWPD

:
:
:

.Tanggal.
Yang menerima
( Tanda Tangan )
( nama lengkap )

Contoh Format Surat Ketetapan Retribusi

PEMERINTAH
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI (SKR)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO. URUT :..

MASA :
TAHUN :
NAMA

ALAMAT

NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI ( NPWR)

TANGGAL JATUH TEMPO

NO

KODE REKENING

URAIAN RETRIBUSI

JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah ketetapan Pokok Pajak
Jumlah Sanksi :a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan..
Dengan huruf :
PERHATIAN :
1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan.
2 Apabila SKR ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterima
(tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi aministrasi berupa bunga sebesar 2 % perbulan
..Tanggal.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(Tanda Tangan)
(nama lengkap)
NIP
potong disini
TANDA TERIMA
NAMA

ALAMAT

.Tanggal.
Yang menerima

NPWR

( Tanda Tangan )
( nama lengkap )

Contoh Format Surat Tanda Setoran

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA..
SURAT TANDA SETORAN (STS)
STS No

Bank

: ..

No. Rekening : ..

Harap diterima uang sebesar ..

(dengan huruf)

(.)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut:

Kode Rekening

No.

Uraian Rincian Obyek

Jumlah (Rp)

Jumlah

Uang tersebut diterima pada tanggal ..

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(Catatan: STS dilampiri Slip Setoran Bank)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Format Tanda Bukti Pembayaran

PROVINSI/ KABUPATEN / KOTA..
TANDA BUKTI PEMBAYARAN.
NOMOR BUKTI..
a.

Bendahara Penerimaan/ Bendahara Penerimaan Pembantu.

Telah menerima uang sebesar Rp.

b.

(dengan huruf..)

c.

Dari Nama

:..

Alamat

:..

Sebagai pembayaran

:..

d.

:..
:..
Kode Rekening

e.

Tanggal diterima uang

Jumlah (Rp.)

:..

Mengetahui,
Bendahara Penerimaan Pembantu

Pembayar/ Penyetor

(Tanda tangan)

( Tanda tangan )

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIP
Lembar asli

Untuk pembayar / penyetor / pihak ketiga

Salinan 1

Untuk Bendahara Penerimaan / Bendahara Pembantu

Salinan 2

Arsip

Contoh Buku Kas Umum Penerimaan Pembantu

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN KOTA
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN PEMBANTU

SKPD :
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU:
No.

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

, tanggal .
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan

PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ..
BUKU PEMBANTU
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD

Kode Rekening

Nama Rekening

Jumlah Anggaran

: Rp.

Tahun Anggaran

:
Halaman: ..

Nomor Urut
1

Nomor BKU
Penerimaan
2

Tanggal Setor
3

Nomor STS & Bukti Penerimaan

Lainnya
4

Jumlah (Rp)
5

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian Pembantu

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ..
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN PEMBANTU

SKPD

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran :

Bendahara Penerimaan Pembantu

PAJAK DAERAH
Nomor Urut

Tanggal

Referensi

RETRIBUSI DAERAH

LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Kode dan Nama Rekening

Rincian Obyek

Jumlah (Rp)

Kode dan Nama

Rekening Rincian
Obyek

Jumlah (Rp)

Kode dan Nama

Rekening Rincian
Obyek

Jumlah (Rp)

Jumlah

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD (SPJ Penerimaan)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU SKPD
(SPJ PENERIMAAN)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan Pembantu

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Kode
Rekening

Uraian

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Jumlah
Anggaran

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

6 = (5-4)

9 = (8-7)

Jumlah Anggaran
Sisa Anggaran yang
Jumlah
Sisa yang
yang Telah
Belum Terealisasi/
Anggaran yang
Belum Disetor
Disetor
Pelampauan Anggaran
Terealisasi
10= (4+7)

11 = (5+8)

12 = (11-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

13 = (3-10)

Contoh Buku Kas Umum Penerimaan

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN KOTA
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN

SKPD :
BENDAHARA PENERIMAAN :

No.

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

, tanggal .
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan

PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ..
BUKU PEMBANTU
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD

Kode Rekening

Nama Rekening

Jumlah Anggaran

: Rp.

Tahun Anggaran

:
Halaman: ..

Nomor Urut

Nomor BKU
Penerimaan

Tanggal Setor

Nomor STS & Bukti

Penerimaan Lainnya

Jumlah (Rp)

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ..

BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN

SKPD
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan Pembantu

Nomor
Urut

Tanggal

Referensi

:
:
:

PAJAK DAERAH
Kode dan Nama
Rekening
Jumlah (Rp)
Rincian Obyek
4
5

RETRIBUSI DAERAH
Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
6
7

LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
8
9

Jumlah

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bandahara Penerimaan SKPD (SPJ Penerimaan-Fungsional)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
(SPJ PENERIMAAN - FUNGSIONAL)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Kode Rekening

Uraian

Jumlah
Anggaran

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

6 = (5-4)

9 = (8-7)

Jumlah
Jumlah Anggaran
Anggaran yang
yang Terealisasi
Telah Disetor
10= (4+7)

11 = (5+8)

Sisa yang Belum

Disetor

Sisa Anggaran
yang Belum
Terealisasi/
Pelampauan
Anggaran

12 = (11-10)

13 = (3-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

Contoh Surat Ketetapan Retribusi

PEMERINTAH
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI (SKR)

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO. URUT :..

MASA :
TAHUN :
NAMA

ALAMAT

NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI ( NPWR)

TANGGAL JATUH TEMPO

NO

KODE REKENING

URAIAN RETRIBUSI

JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
Jumlah ketetapan Pokok Pajak
Jumlah Sanksi :a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan..
Dengan huruf :
PERHATIAN :
1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan.
2 Apabila SKR ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterima
(tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi aministrasi berupa bunga sebesar 2 % perbulan
..Tanggal.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
(Tanda Tangan)
(nama lengkap)
NIP
potong disini
TANDA TERIMA
NAMA

ALAMAT

.Tanggal.
Yang menerima

NPWR

( Tanda Tangan )
( nama lengkap )

Contoh Bukti Setoran/Slip Deposit

BUKTI SETORAN/SLIP DEPOSIT

Bank (Nama Bank)

No (Nomor slip setoran)

Tanggal .
No.Rekening .

Tunai

(No.rekening penerima)

Rp . .

Nama dari Rekening

Cek

(Nama pihak penerima)

Nomor

Disetor Oleh

Bank

Total
TOTAL KREDIT

Rp

Terbilang .. . .
Tanda Tangan
DIISI OLEH BANK

Untuk dikirimkan pada hari kerja berikutnya

Kurs
PD check untuk dikliringkan tanggal
No.SEQ

Rp . .

Contoh Buku Kas Umum Penerimaan

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN KOTA
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN

SKPD :
BENDAHARA PENERIMAAN :

No.

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

, tanggal .
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan

PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ..
BUKU PEMBANTU
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD

Kode Rekening

Nama Rekening

Jumlah Anggaran

: Rp.

Tahun Anggaran

:
Halaman: ..

Nomor Urut

Nomor BKU
Penerimaan

Tanggal Setor

Nomor STS & Bukti

Penerimaan Lainnya

Jumlah (Rp)

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Buku Rekapitulasi Penerimaan Daerah

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ..
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN

SKPD
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan Pembantu

Nomor
Urut

Tanggal

Referensi

:
:
:

PAJAK DAERAH
Kode dan Nama
Rekening
Jumlah (Rp)
Rincian Obyek
4
5

RETRIBUSI DAERAH
Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
6
7

LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Kode dan Nama
Rekening Rincian Jumlah (Rp)
Obyek
8
9

Jumlah

,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bandahara Penerimaan SKPD (SPJ Penerimaan-Administratif)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
(SPJ PENERIMAAN - ADMINISTRATIF)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Kode
Rekening

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Uraian

Jumlah
Anggaran

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Jumlah Anggaran
yang Terealisasi

6 = (5-4)

9 = (8-7)

10= (4+7)

Jumlah
Sisa yang
Anggaran yang
Belum Disetor
Telah Disetor
11 = (5+8)

12 = (11-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

Sisa Anggaran
yang Belum
Terealisasi/
Pelampauan
Anggaran
13 = (3-10)

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bandahara Penerimaan SKPD (SPJ Penerimaan-Fungsional)

PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
(SPJ PENERIMAAN - FUNGSIONAL)
SKPD

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Penerimaan

:
(dalam rupiah)
Sampai dengan Bulan Lalu

Kode Rekening

Uraian

Jumlah
Anggaran

Bulan ini

Sampai dengan Bulan ini

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

Penerimaan

Penyetoran

Sisa

6 = (5-4)

9 = (8-7)

Jumlah
Sisa yang Belum
Jumlah Anggaran
Anggaran yang
Disetor
yang Terealisasi
Telah Disetor
10= (4+7)

11 = (5+8)

12 = (11-10)

Jumlah

.,tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

Sisa Anggaran
yang Belum
Terealisasi/
Pelampauan
Anggaran
13 = (3-10)