Anda di halaman 1dari 28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Landasan Teori

II.1.1. Kedokteran Keluarga


Ilmu Kedokteran Keluarga adalah ilmu yang mempelajari
dinamika kehidupan keluarga dalam lingkungannya, pengaruh
penyakit dan keturunan terhadap fungsi keluarga, pengaruh fungsi
keluarga terhadap timbul dan berkembangnya

penyakit serta

permasalahan kesehatan keluarga, dan berbagai cara pendekatan


kesehatan untuk mengembalikan fungsi keluarga dalam keadaan
normal. Dengan memasukkan Ilmu Kedokteran Keluarga kedalam
kurikulum pendidikan kedokteran, diharapkan akan dihasilkan dokterdokter yang mengabdikan dirinya kedalam bidang profesi kedokteran
yang memiliki pengetahuan dan ketrampilan untuk menjalankan
praktik dokter keluarga sehingga masalah kesehata keluarga akan
terselesaikan dan terciptanya keluarga yang partisipatif, sehat sejahtera
badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap anggota keluarga
hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran
yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga
sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan

kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien
juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter
keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan
yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia
tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi
sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif
tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.3
Kriteria pelayanan kesehatan yang harus terpenuhi untuk
mewujudkan keadaan sehat diantaranya adalah tersedianya pelayanan
kesehatan (available), tercapai (accesible), terjangkau (afordable),
berkesinambungan (continue), menyeluruh (comprehensive), terpadu
(integrated), dan bermutu (quality).Pengertian pelayanan kesehatan
disini mencakup bidang yang sangat luas.Secara umum dapat diartikan
sebagai setiap upaya yang diselenggarakan secara sendiri atau
bersama-sama dalam suatu organisasi untuk meningkatkan dan
memelihara kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok, dan ataupun
masyarakat.3
Kedokteran

keluarga

merupakan

disiplin

akademik

profesional, yaitu pengetahuan klinik yang diimplementasikan pada


komunitas keluarga.Dalam memberikan pelayanan, idealnya setiap
dokter dan khususnya dokter keluarga, menerapkan ilmu ini.

Kedokteran keluarga memiliki kekhususan yaitu :3


1. Komprehensif dalam ilmu kedokteran, dalam arti tidak membatasi
disiplin ilmu kedokteran tertentu.
2. Komprehensif dalam pelayanan kesehatan.
3. Sasarannya adalah individu yang bermasalah atau yang sakit,
namun di samping menganalisis fungsi organ tubuh secara
menyeluruh, juga fungsi keluarga.
4. Disusun

secara

komunal,

sehingga

setiap

dokter

dapat

memanfaatkan sesuai kebutuhan.


5. Bersifat universal terhadap manusia dan lingkungan.
Karakteristik Kedokteran Keluarga :3
a. Melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang melainkan
sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota
masyarakat sekitarnya.
b. Memberikan

pelayanan

kesehatan

secara

menyeluruh

dan

memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan


sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang
disampaikan.
c. Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat
kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan
mengenal serta mengobati.

d. Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan


berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya.
e. Menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat
pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan.
Tujuan umum pelayanan dokter keluarga ialah terwujudnya
keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga, sedangkan tujuan khusus :
3

1. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang


lebih efektif.
2. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang
lebih efisien.
Manfaat Kedokteran Keluarga :3
1. Dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai
manusia seutuhnya,

bukan hanya

terhadap keluhan yang

disampaikan.
2. Dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan
dijamin kesinambungan pelayanan kesehatan.
3. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih
baik dan terarah, terutama ditengah-tengah kompleksitas pelayanan
kesehatan saat ini.
4. Dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga
penanganan suatu masalah kesehatan tidak menimbulkan berbagai
masalah lainnya.
5. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanan maka
segala keterangan tentang keluarga tersebut baik keterangan

kesehatan ataupun keterangan keadaan sosial dapat dimanfaatkan


dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi.
6. Dapat diperhitungkan berbagai faktor yang mempengaruhi
timbulnya penyakit, termasuk faktor sosial dan psikologis.
7. Dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara
yang lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan
meringankan biaya kesehatan.
8. Dapat dicegah pemakaian berbagai peralatan kedokteran canggih
yang memberatkan biaya kesehatan.
Ruang lingkup pelayanan dokter keluarga mencakup bidang
amat luas sekali. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan
atas dua macam :3
1. Kegiatan yang dilaksanakan
Pelayanan yang diselenggarakan oleh dokter keluarga harus
memenuhi syarat pokok yaitu pelayanan kedokteran menyeluruh
cmc (comprehensive medical services). Karakteristik cmc :
a. Jenis pelayanan yang diselenggarakan mencakup semua jenis
pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat.
b. Tata cara pelayanan tidak diselenggarakan secara terkotakkotak ataupun terputus-putus melainkan diselenggarakan
secara terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continu).
c. Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan pelayanan
kedokteran tidak memusatkan perhatiannya hanya pada
keluhan dan masalah kesehatan yang disampaikan penderita
saja, melainkan pada penderita sebagai manusia seutuhnya.

d. Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan tidak didekati


hanya dari satu sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait
(comprehensive approach) yaitu sisi fisik, mental dan sosial
(secara holistik).
2. Sasaran Pelayanan
Sasaran pelayanan dokter keluarga adalah kelurga sebagai suatu
unit.Pelayanan dokter keluarga harus memperhatikan kebutuhan
dan tuntutan kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, harus
memperhatikan

pengaruhmasalah

kesehatan

yang

dihadapi

terhadap keluarga dan harus memperhatikan pengaruh keluarga


terhadap masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota
keluarga.
Batasan pelayanan kedokteran keluarga ada banyak
macamnya. Dua diantaranya yang dipandang cukup penting
adalah:3
1. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang
menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga
sebagai satu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap
pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis
kelamin, tidak juga oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu
saja.
2. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan spesialis yang luas
yang bertitik tolak dari suatu pokok ilmu yang dikembangkan dari
berbagai disiplin ilmu lainnya terutama ilmu penyakit dalam, ilmu

kesehatan anak, ilmu kebidanan dan kendungan, ilmu bedah serta


ilmu kedokteran jiwa yang secara keseluruhan membentuk satu
kesatuan yang terpadu, diperkaya dengan ilmu perilaku, biologi
dan ilmu-ilmu klinik, dan karenanya mampu mempersiapkan
setiap

dokter

agar

mempunyai

peranan

unik

dalam

menyelenggarakan penatalaksanaan pasien, penyelesaian masalah,


pelayanan konseling serta dapat bertindak sebagai dokter pribadi
yang mengkoordinasikan seluruh pelayanan kesehatan.
Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga
banyak macamnya.Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam :
1. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan
Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek
dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan saja.Dokter yang
menyelenggarakan

praktek

dokter

keluarga

tersebut

tidak

melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah


atau pelayanan rawat inap di rumah sakit.Semua pasien yang
membutuhkan pertolongan diharuskan datang ke tempat praktek
dokter keluarga.Jika kebetulan pasien tersebut memerlukan
pelayanan rawat inap, pasien tersebutdirujuk ke rumah sakit.
2. Menyelenggarakan

pelayanan

rawat

jalan,

kunjungan

dan

perawatan pasien dirumah.


Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek
dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan

kunjungan dan perawatan pasien di rumah.Pelayanan bentuk ini


lazimnya

dilaksanakan

oleh

dokter

keluarga

yang

tidak

mempunyai akses dengan rumah sakit.


3. Menyelenggarakan

pelayanan

rawat

jalan,

kunjungan

dan

perawatan pasien di rumah, serta pelayanan rawat inap di rumah


sakit.
Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek
dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan, kunjungan
dan perawatan pasien di rumah, serta perawatan rawat inap di
rumah sakit. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan oleh
dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan
rumah sakit terdekat dan rumah sakit tersebut memberi
kesempatan kepada dokter keluarga untuk merawat sendiri
pasiennya di rumah sakit.

II.I.2 Peran Dokter Keluarga


Dokter keluarga memiliki peran yang unik dalam pelayanan pasien. Dalam hal
ini seorang dokter keluarga dalam pelayanannya terampil dalam menggabungkan
keahlian biomedisnya dengan keahlian dalam menangani bagian psikososial pasien
yang berhubungan dengan masalah biomedisnya. Karena pelayanan dokter keluarga

tidak dibatasi oleh umur, jenis kelamin, dan jenis penyakit yang dihadapinya maka
seorang dokter keluarga dapat memberi pelayanan kesehatan bagi seluruh anggota
keluarga.
Pelayanan dokter keluarga mempunyai posisi yang strategis dalam
keberhasilan penatalaksanaan pembangunan kesehatan karena perannya dalam
penatalaksanaan sub sistem pelayanan kesehatan dari orientasi kuratif ke orientasi
komprehensif dengan mengedepankan aspek promotif-preventif seimbang dengan
kuratif-rehabilitatif, pelayanan yang fragmentatif ke pelayanan yang integratif
berjenjang, dengan tingkat primer sebagai ujung tombak, serta perannya dalam
penatalaksanaan sub sistem pembiayaan kesehatan yakni kesediaannya untuk
menerima pembayaran secara prospektif yang juga bermakna pengendalian biaya
pelayanan kesehatan. Konsep ini meletakkan peran dokter keluarga yang sangat
penting sebagai PPK JPKM yang sadar mutu dan sadar biaya pelayanan kesehatan.
Dalam hubungan itulah pemerintah telah mengeluarkan beberapa peraturan yang
memberi peran penting terhadap pengembangan dokter keluarga yakni Keputusan
Menteri Kesehatan RI No: 56/Menkes/SK/I/1996 mengatur Dokter Keluarga dalam
pengelolaan JPKM serta Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 916/Menkes
RI/Per/VII/1997 yang mengatur agar praktek dokter umum dan dokter gigi diarahkan
ke dokter keluarga.
Konsep keluarga sebagai suatu sistem membatu kita dalam pelayanan pasien. Konsep
tersebut membantu ita untuk menjelaskan cara para anggota keluarga dalam sebuah
keluarga saling berinteraksi. Ada beberapa teori dalam keluarga sebagai suatu sistem :

Saling Ketergantungan ( Interdependence)

Interaksi keluarga cenderung diulangi (repetisi) yang akan membentuk pola dari
keluarga tersebut. Keluarga mempunyai aturan-aturan yang akan mendukung
terbentuknya pola ini. Umumnya ini adalah peraturan tak tertulis, yang tidak boleh
dipertanyakan, oleh sebab itu yang akan membentuk pola tersebut.
Bagi dokter keluarga, keberhasilan kita dalam mencoba merubah keluarga
tersebut sangat tergantung kepada kemampuan kita dalam melihat interdependence
ini. Jauh lebih efektif apabila kita langsung pada interaksi ini dan peraturan yang
mengikat mereka.

Ikatan (Boundaries)

Boundaries didefenisikan sebagai hal-hal atau kebiasaan dari para anggota


keluarga, yang dapat diterima dan tidak dapat diterima dalam keluarga tersebut.
Boundaries seperti pagar yang akan melindungi para anggota keluarga dari pihak
lain.

Triangulasi

Sebagai dokter keluarga penting sekali mengetahui adanya triangulasi dalam


keluarga. Kebanyakan interaksi dalam keluarga melibatkan 2 individu. Pada saat
stress atau masalah muncul pada kedua orang tersebut biasanya ada kecenderungan
keterlibatan pihak ketiga. Peran dari orang ketiga ini adalah untuk menyelamatkan

pasangan tersebut. Karena triangulasi muncul untuk menenangkan masalah maka


biasanya triangulasi ini terjadi berulang-ulang dengan harapan ini akan membuat
keluarga tersebut tetap bersatu. Padahal triangulasi ini bukanlah hal efektif dalam
menghilangkan masalah sesungguhnya yang tidak terselesaikan.
Contoh yang paling sering adalah school phobia pada anak-anak yang orang
tuanya mempunyai masalah dalam perkawinan mereka. Dalam kasus ini, anak
tersebut datang menyelamatkan hubungan pasangan tersebut dengan menolak pergi
sekolah. Ini akan mengalihkan perhatian orang tua dari masalah mereka kemasalah
anaknya yang takut meninggalkan rumah.
II.I.3 Keterlibatan Dokter Keluarga dengan Pasiennya
Untuk memberikan pelayanan yang komphrensif, sebagai dokter keluarga kita
akan memandang masalah pasien dalam konteks sosialnya juga, dan keterlibatan
dokter keluarga sangat bervariasi.
Setiap dokter keluarga harus memutuskan sejauh mana keterlibatannya dengan
keluarga pasien. Ada 5 tipe atau tingkatan dari keterlibatan dokter dalam keluarga
pasiennya, yaitu:
1. Keterlibatan Minimal dalam Keluarga (Minimal Emphasis on Family)
Dasar pemikiran dokter adalah komunikasi dengan keluarga pasien hanya untuk
praktek atau keperluan legal medis aja.

Perilaku dokter adalah, bertemu dengan keluarga pasien hanya untuk mendiskusikan
masalah-masalah medis saja.
2. Informasi Medis dan Nasehat (Medical Information and Advice)
Dasar pemikiran dokter adalah bahwa keluarga itu penting dalam diagnosa dan
membuat keputusan pengobatan pasien, keterbukaan perlu untuk melibatkan
keluarga.
3. Perasaan dan Dukungan (Feelings and Support)
Dasar pemikiran dokter adalah perasaan dan dukungan dan timbal balik antara
pasien. Keluarga dan dokter sangat penting dalam diagnosa dan pengobatan pasien.
4. Penilaian dan Intervensi (Assessment and Intervention)
Dasar pemikiran dokter adalah sistem keluarga, dinamika keluarga, dan
perkembangan keluarga penting dalam diagnosa dan pengobatan pasien.
Perilaku dokter adalah bertemu dengan keluarga dan membantu mereka untuk
merubah peran dan interaksi satu sama lain agar lebih efektif dengan menghadapai
masalah penyakit dan pengobatan pasien.
5. Terapi Keluarga (Family Therapy)
Dasar pemikiran dokter adalah dinamika keluarga dan kesehatan pasien saling
mempengaruhi satu sama lainnya dan pola ini perlu dirubah.

Perilaku dokter adalah bertemu secara teratur dengan keluarga pasien dan berusaha
merubah dinamika keluarga peraturan-peraturan yang tak tertulis dalam keluarga
tersebut yang berhubungan dengan perkembangan fisik dan mental pasien.
Sebagai seorang dokter umummnya kita akan telibat hingga level 4, level ini biasanya
dibutuhkan kemampuan dalam konseling. Sedangkan untuk melakukan peran hingga
level 5 dibutuhkan satu pelatihan khusus.
II.I.4 Keluarga sebagai Unit Pelayanan Kesehatan
Pengertian Keluarga
Menurut UU RI 1992, yang dimaksud dengan keluarga adalah pasangan suami istri
dengan anggota keluarga lainnya, yaitu setiap orang yang tinggal srumah baik yang
mempunyai hubungan darah atau tidak.
Peran keluarga sangat besar terhadap upaya dalam mengoptimalkan pelayanan
kesehatan. Oleh sebab itu perlunya suatu tindakan dokter keluarga dalam serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang terencana dan terarah untuk menggali,
meningkatkan dan mengarahkan peran serta keluarga agar dapat memecahkan
masalah kesehatan keluarga yang mereka hadapi.
Tujuan
Adapun tujuan dari pendekatan ini yakni agar meningkatkan kemampuan keluarga
pasien untuk memahami diagnosis masalah kesehatan keluarga dan merumuskan

upaya penanggulangannya, serta mampu mengatasi masalah kesehatan keluarga


dengan menggunakan sumber daya keluarga.
Bentuk kegiatan pelayanan kesehatan keluarga yang ditekankan meliputi upaya:
perawatan seluruh anggota keluarga dengan prinsip individu per individu, melibatkan
keluarga sebagai objek manajemen pelayanan kesehatan, dan melibatkan anggota
keluarga dalam merubah faktor-faktor yang akan mempengaruhi kesehatan individu.
Kekuatan Keluarga
Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam tingkat keluarga, maka kelangsungan
dari proses tersebut bergantung pada kekuatan sebuah keluarga tersebut. Faktor-faktor
yang terdapat dalam kekuatan sebuah keluarga antara lain:
1. Kemampuan pemenuhan kebutuhan keluarga, baik kebutuhan fisik, emosi,
spiritual maupun kultural
2. Kemampuan membesarkan anak dan mengajarkan disiplin
3. Kemampuan dalam berkomunikasi dan mengekspresikan emosi dan perasan
baik verbal maupun non verbal
4. Kemampuan dalam memberikan dukungan dan perasaan aman bagi anggota
keluarga
5. Kemampuan dalam menjalin hubungan dan persahabatan dengan para tetanga
6. Kemampuan dalam tanggung jawab terhadap masyarakat

7. Kemampuan dalam menolong diri, mencari dan menerima pertolongan


8. Kemampuan fleksibilitas dalam melakukan fungsi dan peran dalam keluarga
9. Kemampuan untuk saling bersatu dan saling mendukung dalam mengatasi
masalah
10. Tingkat persatuan dan loyalitas anggota keluarga
Fungsi Keluarga
Peran dokter keluarga dalam memahami fungsi keluarga dapat dinilai dari APGAR
keluarga, yang menunjukkan lima fungsi dasar keluarga, yaitu:
1. Peran keluarga dalam pemberian dukungan satu sama lain, dimana dukungan
dapat berupa bantuan moril, materil, sosial maupun emosional, yang akhirnya
akan mewujudkan kebersamaan dan rasa saling memiliki satu sama lain.
2. Peran keluarga dalam memberikan kebebasan bagi setiap anggota keluarga
yang akan membantu perkembangan pribadi dari setiap anggota keluarga.
3. Peran keluarga dalam membuat peraturan yang melibatkan seluruh anggota
keluarga dan orang-orang yang ada dalam keluarga tersebut.
4. Peran keluarga dalam beradaptasi dengan perubahan yang terjadi di
lingkunganya.
5. Peran keluarga dalam berkomunikasi satu sama lain

II.2.

Hiperemesis Gravidarum

1.

Definisi
Suatu keadaan pada wanita hamil dimana didapatkan nausea dan
vomitus yang berat sehingga dapat terjadi dehidrasi dan acido-ketosis. Bila
tidak segera diobati dapat menimbulkan kerusakan pada hati. Pada stadium
lanjut kekurangan vitamin B1 dapat menimbulkan polineuritis dan
encefalopati. Pada pasien meninggal pada otopsi pada organ organ tubuh
terlihat perubahan patologis seperti pada malnutrisi berat.

1.

Faktor Predisposisi
1. Primigravida
a. HCG meningkat pada trimester I
b. Kehamilan ganda
c. Mola Hidatidosa
2. a. Masuknya villi koriales ke dalam sirkulasi maternal reaksi imunologik
b. Perubahan metabolik glikogen hati
c. Menurunnya resistensi ibu terhadap faktor tersebut
3. Faktor psikologik
a. Rumah tangga yang retak
b. Kehilangan pekerjaan
c. Takut pada kehamilan dan persalina

2.

Etipatogenesis Hiperemesis Gravidarum

Etiologi dan patogenesis hiperemesis gravidarum berkaitan erat


dengan etiologi dan pathogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab
pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi
terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktorfaktor biologis,
sosial dan psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan
kadar hormon selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar
human chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk
memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah.
Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang
diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain
mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat.
Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara
menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.
Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal
kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun
mekanismenya

belum

jelas.

Hiperemesis

gravidarum

merefleksikan

perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa.


3.

Menegakkan Diagnosis Kehamilan dan Hiperemesis Gravidarum.7,9


Penegakan

diagnosis

hiperemesis

gravidarum

dimulai

dengan

menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Pada anamnesis dapat


ditemukan keluhan amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu
aktivitas seharihari. Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan
tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan

dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang


kadar b-hCG dalam urin pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis
kehamilan. Tabel 1 menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan untuk
membedakan beberapa kondisi mual dan muntah dalam kehamilan.

4.

Derajat Hiperemesis Gravidarum 7


Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi 3, yaitu :
1)

Hiperemesis Gravidarum Grade I


Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang
terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum.
Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama
isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan
empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut.
Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah

sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung,


lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin.
2)

Hiperemesis Gravidarum Grade II


Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan
semua yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan
ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140
kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien
terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton
serta bilirubin dalam urin

3)

Hiperemesis Gravidarum Grade III


Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi.
Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum
tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan
berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma).
Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung
dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.

5.

Diagnosis Banding 1,6,7,10


Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan

hiperemesis gravidarum. Penyebab-penyebab lain seperti penyakit gastrointestinal,


pielonefritis dan penyakit metabolik perlu dieksklusi.
Satu indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada
hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari pertama
haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga menurunkan

kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau sakit kepala juga
bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi
perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa.
Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum,
kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme
dan infeksi Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah
penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam
anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah
nyeri epigastrium yang berkurang dengan makanan atau antacid dan memberat
dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan
epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan pada ulkus peptikum.
Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya
ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai peningkatan kadar
enzim hati dan bilirubin.
Pada perlemakan hati akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti
hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat
ensefalopati hepatik.4-7 Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat
menyebabkan gambaran klinis gagal hati.
Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri perut
kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri
dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar.
Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan
(timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring
miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).

Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis.


Oleh karena itu, perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH.
Kadar FT4 dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien
penyakit Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan
klinis penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar
FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu
diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat
kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme. Pemberian
propiltiourasil

pada

pasien

hipertiroidisme

dapat

meredakan

gejala-gejala

hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah.


Sebuah studi lain yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi
kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi
tersebut, sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum
menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif,3 namun studi tersebut
masih kontroversial. Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat
hubungan antara hiperemesis gravidarum dengan infeksi H. pylori.
6.

Penatalaksanaan 1,11,12,13,14
Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan

penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena


dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis
gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum.
a.

Tata Laksana Awal

Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan


dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian
pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika
dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin
perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak.
Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian
cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi
cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium. Pengaturan Diet
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis I.
Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan
bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang
mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa
hari. Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis II.
Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi.
Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam semua
zat gizi, kecuali vitamin A dan D. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita
dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan.
Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.

b.

Terapi Alternatif
Terapi

alternatif

seperti

akupunktur

dan

jahe

telah

diteliti

untuk

penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale

Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik.
Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori,
terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan
infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih efektif
daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek samping berupa
refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan
efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan.15,17 Dosisnya adalah 250 mg
kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi akupunktur untuk
meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi. Penggunaan
acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan
hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji
yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat efek yang
menguntungkan dari penggunaan acupressure,4 namun The Systematic Cochrane
Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa
profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. 18 Terapi stimulasi
saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan
mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.15,19
c.

Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter


Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata laksana yang maksimal,

kita harus kembali ke proses diagno- sis dan mencari adanya penyebab lain seperti
gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis dan
perlemakan hati.20 Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat muntah yang
berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral nutrition (TPN) selama

kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan steatohepatitis, terutama akibat


penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya diberikan pada
pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat badan) yang tidak respon
dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan nutrisi enteral.1,20
d.

Tata Laksana Farmakologis


Pada emesis gravidarum, obat-obatan diberikan apabila perubahan pola makan

tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum, obat-obatan


diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil.
Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien
buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin),
antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg
doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan
efektif.
Dalam sebuah randomized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine
terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan
tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis,
yaitu Wernickes encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu
diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti
perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.
Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti
efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin,
klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat

postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan


penekanan reticular activating system. Obatobatan tersebut dikontraindikasikan
terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit
kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang
yang tidak terkendali, dan glaucoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit
informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.
Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin
gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping
sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan
prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis,
tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih
ringan.
Studi kohort telah menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak
berhubungan dengan malformasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan
preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid memiliki efek samping
tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh
karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.
Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine3 (5HT3) seperti ondansetron mulai
sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih
terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan
prometazin, tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak
meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama
kehamilan.

Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang
jarang digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes.
Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian
droperidol perlu dilakukan.
Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.
Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual
dan muntah dalam kehamilan, namun tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat
perawatan rumah sakit pada pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo.
Hanya sedikit bukti yang menyatakan kortikosteroid efektif.15 Dalam dua RCT kecil,
tidak didapatkan kegunaan metilprednisolon ataupun plasebo, tetapi kelompok steroid
lebih sedikit mengalami readmission. 16 Efek samping metilprednisolon sebagai sebua
glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis dari empat studi,
penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan dengan
risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. Oleh karena itu,
penggunaan glukokortikoid direkomen-dasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10
minggu.

e.

Evaluasi Keberhasilan Terapi


Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah

komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih
dari 3 kg atau 5% berat badan. Jika sudah terjadi komplikasi, perlu dilakukan tata
laksana terhadap komplikasi tersebut. Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara
klinis dan laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan
frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual, serta perbaikan tandatanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang perlu dinilai adalah perbaikan
keseimbangan asam-basa dan elektrolit.