Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. RL

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 49 tahun

Alamat

: Dusun Berancit, Kabupaten Sanggau.

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2014


di RSUD Dr. Sudarso Pontianak.
II.

ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Mata kanan tidak melihat dan kabur pada mata kiri.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan penglihatan kedua matanya menurun sejak 1
tahun yang lalu (untuk mata kanan) dan sekitar 2 bulan terakhir (untuk
mata kiri). Saat ini mata kanan pasien sudah tidak dapat melihat sama
sekali, bahkan melihat cahaya pun tidak bisa.
Awalnya (sekitar 1 tahun yang lalu) mata kanan pasien mulai terasa
kabur secara perlahan, dan seperti melihat pelangi, dan disertai nyeri
pada mata yang kemudian menjalar ke kepala sebelah kanan, sementara
mata kiri masih dapat melihat jelas. Kemudian secara perlahan
penglihatan mata kanan semakin memburuk hingga sekarang tidak bisa
melihat sama sekali.
Sekitar 2 bulan terakhir mata kiri pasien juga mulai terasa kabur,
sering disertai nyeri yang menjalar ke kepala. Penglihatan pasien terasa
semakin kabur seperti melihat asap gelap. Riwayat mata merah, berair,

dan mengeluarkan sekret disangkal oleh pasien. Riwayat pemakaian


steroid disangkal oleh pasien.
C. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan pasien sudah mulai ada sekitar 1 tahun yang lalu namun tidak
pernah diperiksakan ke dokter. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan
operasi pada mata disangkal oleh pasien.
D. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
III.

STATUS FISIK UMUM


A. Keadaan umum
: baik, tampak kesulitan berjalan atau berpindah
posisi
B. Kesadaran
: kompos mentis
C. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi
: 78 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: tidak diukur

IV.

STATUS LOKALIS MATA


OD
Eksotrofia

Aspek Penilaian
Kedudukan Bola
Mata

OS
Ortotropia

Nasal (+)
Temporal (+)
Superior (+)
Inferior (+)
Nasal Superior (+)
Nasal Inferior (+)
Temporal Superior (+)

Pergerakan Bola
Mata

Nasal (+)
Temporal (+)
Superior (+)
Inferior (+)
Nasal Superior (+)
Nasal Inferior (+)
Temporal Superior (+)

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Konjungtiva Tarsal
Superior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Konjungtiva
Bulbar

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Konjungtiva Tarsal
Inferior

Dalam batas normal

Sedikit keruh
Edema (-)
Sikatrik (-)

Kornea

Tidak dangkal

Kamera Okuli
Anterior

Warna: coklat
Dalam batas normal

Iris

Jernih
Edema (-)
Sikatrik (-)

Tidak dangkal
Warna: coklat
Dalam batas normal

Mid-dilatasi
Warna: hitam
Posisi: sentral
Reflek cahaya langsung
(+)

Pupil

Mid-dilatasi
Warna: hitam
Posisi: sentral
Reflek cahaya langsung
(+)

Jernih

Lensa

Jernih

Dalam batas normal

Vitreus

Dalam batas normal

Fundus

Refleks fundus (+)


Warna: oranye
kekuningan
CDR: 0,7

Refleks fundus (+)


Warna: oranye kekuningan
CDR: 0,8
A. Tajam penglihatan:
OD : 0
OS : / 60
B. Tekanan intraokular:
OD : 13 mmHg
OS : 24 mmHg

C. Shadow test:
OD : normal
OS : normal
D. Lapang pandang:
OD : tidak ada lapang pandang
OS : (uji konfrontasi)
Superior
10o
Inferior
45o
Temporal
10o
Nasal
5o
V.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan mata kanan tidak dapat melihat sejak 1
tahun yang lalu, penglihatan turun perlahan, disertai nyeri pada mata yang
menjalar ke kepala dan seperti melihat pelangi. Mata kiri pasien juga mulai
semakin kabur sejak 2 bulan yang lalu, disertai nyeri pada mata yang
4

menjalar ke kepala bagian kiri. Riwayat hipertensi, diabetes melitus dan


operasi pada mata disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien baik, tampak
kesulitan berjalan atau berpindah posisi. Pada pemeriksaan mata didapatkan
eksotropia pada mata kanan, CDR mata kanan 0,8 dan mata kiri 0,7, visus
mata kanan 0 dan mata kiri / 60, shadow tes normal, tidak ada lapang
pandang pada mata kanan dan defek lapang pandang pada mata kiri, tekanan
intraokular mata kanan 13 mmHg dan mata kiri 24 mmHg.
VI.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis:
OD

: Glaukoma absolut, eksotropia

OS

: Glaukoma sudut terbuka primer / primary open angle glaucoma

Diagnosis banding:

VII.

OD

:-

OS

: Glaukoma sudut tertutup kronik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Aplanasi tonometri
Gonioskopi
Perimetri
Pemeriksaan Ultrasound Biomicroscopy

VIII. TATALAKSANA
Medikamentosa:

Asetazolamid p.o 250 mg 3x1 tab


Timolol 0,5% 2x1 gtt ODS
Suplemen kalium

Non-Medikamentosa:

Trabekulektomi ODS

IX.

PROGNOSIS
OD
Ad vitam
: malam
Ad functionam : malam
Ad sanactionam : malam
OS
Ad vitam
: dubia et malam
Ad functionam : dubia et malam
Ad sanactionam : dubia et malam