Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 6 TAHUN


DENGAN DHF GRADE 1

Oleh :
Vidi Aditya PWP

(G99141103)

Fernando Feliz C

(G99141050)

Pembimbing: dr. M. Riza, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 6 tahun

Berat badan

: 23 kg

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nama Ayah

: Bp. A

Pekerjaan Ayah

: Buruh

Agama

: Islam

Nama Ibu

: Ny. E

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Karanganyar

Tanggal masuk

: 15 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan

: 16 Mei 2015

No. RM

: 01300883

II. ANAMNESIS
A.Keluhan Utama
Demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang

06.00 WIB
selasa rabu

18.30 WIB
kamis

jumat

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus, kemudian
oleh orangtua pasien dibelikan obat penurun panas (paracetamol), demam turun
1

namun naik lagi. Saat itu tidak didapatkan sesak napas, gusi berdarah, mimisan,
muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Pasien mengeluhkan pusing,
mual dan muntah. Pasien masih bisa makan dan minum walaupun nafsu
makannya berkurang. Buang air kecil berwarna kuning jernih dan frekuensinya
masih normal, terakhir buang air kecil 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Muntah terjadi sekitar 2-3 kali sebelum masuk rumah sakit, muntah tidak
disertai darah, hanya terdapat sisa makanan
Pasien dibawa ke rumah sakit Dokter Moewardi, saat di IGD pasien masih
demam, didapatkan nyeri kepala, nyeri perut bagian tengah, antara umbilicus
dan sternum serta nyeri sendi. Pasien tidak mengeluhkan muncul ruam
kemerahan di daerah perut, tangan dan kaki, tidak didapatkan juga sesak napas,
mimisan, muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Nafsu makan
pasien masih berkurang dan tapi masih mau minum. Buang air kecil berwarna
kuning jernih dan terakhir 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain
seperti batuk, pilek, sesak nafas tidak didapatkan
.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya

: (-)

- Riwayat alergi obat dan makanan

: (-)

-Riwayat mondok

: (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan


- Riwayat anggota keluarga sakit seperti ini

: (-)

- Riwayat lingkungan sakit seperti ini

: (-)

- Riwayat alergi obat dan makanan

: (-)

E. Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi


Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal
bersama keluarganya. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, kakak
dan pasien sendiri. Ayah pasien bekerja sebagai buruh, ibu pasien adalah
ibu rumah tangga.
2

.
F. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien
merupakan anak yang diinginkan. Selama kehamilan ibu pasien teratur
periksa kehamilan di bidan, pertama kali periksa ke bidan pada umur
kehamilan 1 bulan. Pada trimester pertama dan kedua 1 kali sebulan.
Pada trimester ketiga, periksa ke bidan setiap 2 minggu sekali. Tidak
pernah

mengeluh

sakit

selama

kehamilan.

Ibu

pasien

tidak

mengkonsumsi obat-obatan atau jamu dan hanya mengkonsumsi vitamin


dari bidan.
G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan di rumah bersalin, lahir langsung
menangis kuat, dan tidak biru. Berat badan saat lahir 3600 gram, panjang
badan saat lahir 49 cm. Usia ibu saat melahirkan 29 tahun.
H. Riwayat Post Natal
Setelah lahir pasien oleh ibunya rutin dibawa ke posyandu setiap
bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi lengkap di
puskesmas.
I. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi :
BCG
:1
bulan
Polio
: 2, 4, 6
bulan
DPT
: 2, 4, 6
bulan
Hep-B
: 0, 2, 6
bulan
Campak
:9
bulan
Kesan
: Imunisasi lengkap menurut Kemenkes.

J. Riwayat Tumbuh Kembang


Berat Badan saat lahir 3600 gram, Panjang Badan saat lahir 49 cm. Saat
ini umur pasien 7 bulan, dengan berat badan 7,6 kg dan panjang badan 70
cm.
1. Senyum

: (+) mulai umur 2 bulan


3

2.
3.
4.
5.

Miring
Tengkurap
Duduk
Berjalan
Kesan

: (+) mulai umur 2 bulan


: (+) mulai umur 3 bulan
: (+) mulai umur 7 bulan
: (-)
: Tumbuh kembang sesuai usia

K. Riwayat Nutrisi
1. Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi
menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan
lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
2. Usia 6-8 bulan : cereal 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan
diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Jus buah dengan frekuensi 1
gelas sehari.
L. Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program keluarga berencana suntik.
M. Pohon Keluarga

N. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
-

Keadaan umum

Derajat kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Derajat gizi

: tampak sakit sedang


:

Secara Klinis : Gizi kesan cukup


Secara Antropometri :
BB = 23 kg, TB = 118 cm, Usia= 6 tahun
BB/U = 23/22 x 100% = 104 % (p50<BB/U<p75)
TB/U = 118/120 x 100% = 98% (p25<TB/U<p50)
BB/TB = 23/21.5 x 100% = 106%
Kesan : Status Gizi baik secara antropometris.

b) Tanda vital
-

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Laju Nadi

: 110x/menit, regular, isi tegangan cukup

Laju Pernafasan

: 22x/ menit, kedalaman cukup, reguler,


tipe torakoabdominal.

Suhu

: 37.70C peraksila

c) Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud
kelainan kulit (-)
d) Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, moon face (-),
oedem palpebra (-)
e) Mata
Odema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), air mata (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+).
f) Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

g) Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-),
tragus pain(-/-).
i) Mulut
Mukosa basah (+) , sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
j) Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 - T1,
pseudomembran (-).
k) Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).
l) Lymphonodi
Retroaurikuler

: tidak membesar

Submandibuler

: tidak membesar

m) Toraks
Bentuk

: normochest, retraksi (-)

Cor

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar


batas kiri atas

: SIC II LPSS

batas kiri bawah

: SIC IV LMCS

batas kanan atas

: SIC II LPSD

batas kanan bawah

: SIC IV LPSD

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: sonor /sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+)


suara tambahan (-/-)
6

n) Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, undulasi (-), pekak beralih (-),

Palpasi

: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae


dextra, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
(+) diregio epigastrium, undulasi (-), pekak alih
(-), ren tidak teraba

o) Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

Sianosis

Capillary refill time <2 detik


Arteri dorsalis pedis teraba cukup kuat
Uji Rumple Leed (+) hasil: 30 petekie pada lengan kanan anak
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 15 Mei 2015 jam 00.12
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

Hasil
15.5
46
2.5
60
5.63

Satuan
g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

Foto Rontgen Thorax posisi RLD tanggal 15 Mei 2015

Rujukan
11.5-15.5
35-45
4.5-14.5
150-450
4.00-5.20

Kesan: Tampak adanya efusi pleura kanan


P. RESUME
Sejak 4 hari SMRS pasien demam tinggi, timbul mendadak, dan terus
menerus. Panas menurun setelah minum obat penurun panas akan tetapi
suhu kembali naik, nyeri kepala (+),nyeri otot atau sendi (+), mual (+),
muntah (+) 2-3 kali gelas belimbing dalam 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, nyeri perut di bagian ulu hati (+).
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit
sedang, compos mentis, gizi kesan baik. Tanda vital: S = 37,7oC saat
datang, petechie (-) pada abdomen dan ekstremitas, hepar teraba 1 cm
dibawah arcus costae dextra, nyeri tekan perut di regio epigastrium,
rumple leed (+).

Q. DAFTAR MASALAH
1. Febris 4 hari
2. Vomitus
3. Nyeri di regio epigastrium
4. Hepatomegali
8

5. Rumple Leed (+)


6. Trombositopenia

R. DIAGNOSIS BANDING
1. DHF
2. DF
3. Demam Chikungunya

S. DIAGNOSIS KERJA
Tersangka infeksi virus dengue DD/ demam dengue, DHF Grade 1
Status Gizi Baik
T. PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.

Rawat bangsal bagian anak sub infeksi


IVFD Asering 5cc/kg/jam
Paracetamol 10mg/kgBB
Diet nasi lauk 1200 kkal/hari

Monitoring
Awasi tanda-tanda shock dan perdarahan
Planning
1.

Cek darah rutin/24 jam

2.

KUVS TD per 8 jam

3.

Motivasi dan edukasi keluarga tentang penatalaksanaan penyakitnya


U. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

V. PROGRESS REPORT
DPH
0

Tanggal
15/04/15

Keluhan/KU/VS
Panas (+),
pusing (+),
mimisan(-),
mual (+)
muntah (+),
makan (+),
minum (+),
batuk(-),
pilek(-),
BAB(+),
BAK (+),
konsistensi
normal
KU : sakit
sedang, CM,gizi
baik
VS :
TD=90/60 mmHg
HR=110x/1
RR=22x/1
S=37,70C

Pemeriksaan / Diagnosis

PF Abdomen dan ext: petechie


(-,) pada abdomen dan
ekstremitas, hepar teraba 1 cm
dibawah arcus costae dextra,
nyeri tekan perut di regio
epigastrium, oedem palpebra
(+).

16/04/15
Panas (+),
pusing (+),
mimisan (-),
mual muntah (+),
makan(+),
minum (+),
BAB (+),
BAK (+)
KU : sakit
sedang, CM, gizi
kesan cukup.
VS :
T: 90/60mmHg
HR=88x/1
RR=2x/1

IVFD

Asering
5cc/kg/jam
Paracetamol

10mg/kgBB

Ass :
1.

Planning:
Cek darah/ 24
jam
KUVS/TD/8 Jam

Obs Febris hari 3-4 ec dd


df, dhf, isk.
Gizi baik

PF Abdomen dan ext: petechie

(-) pada abdomen dan


ekstremitas, hepar teraba 1 cm
dibawah arcus costae dextra,
nyeri tekan perut di regio
epigastrium, oedem palpebra
(+).

Lab Darah:
Hb : 14.3
Ht : 44%
AT :57 ribu
Kesan : trombositopenia
10

(4dd

Cth II)
Diet
nasi
lauk 1200 kkal/hari

Lab Darah:
AT :60 ribu
AL : 2.5 ribu
Kesan :trombositopenia
namun belum menyongkong
DHF grade II

2.

Terapi

Awasi tandatanda perdarahan

IVFD
Asering 5cc/kg/jam
Paracetamol
10mg/kgBB

(4dd

Cth II) jika demam


Diet
nasi
lauk 1200 kkal/hari

Planning:

Cek Darah/
24 jam

KUVS/TD/8

S=36,40C
Ass :
1.
2.

11

Jam
Obs febris 5-6DHF grade I
(demam hari 4)
Gizi baik

Awasi tandatanda perdarahan