Anda di halaman 1dari 16

DEFINISI

Bells palsy adalah kelumpuhan atau paralisis wajah unilateral karena


gangguan nervus fasialis perifer yang bersifat akut dengan penyebab yang tidak
teridentifikasi (idiopatik) diluar sistem saraf pusat tanpa disertai adanya penyakit
neurologis lainnya. Sir Charles Bell (1821), dokter ahli dari skotlandia adalah orang
yang pertama meneliti beberapa penderita dengan wajah asimetris, sejak saat itu
semua kelumpuhan nervus fasialis perifer yang tidak diketahui penyebabnya disebut
bells palsy. Pengamatan klinik, pemeriksaan neurologic, laboratorium dan patologi
anatomi menunjukkan bahwa Bells Plasy bukan penyakit tersendiri tetapi
berhubungan erat banyak faktor dan sering merupakan gejala penyakit lain. Penyakit
ini lebih sering ditemukan pada usia dewasa, jarang pada anak dibawah umur 2 tahun.
Biasanya di dahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang erat hubungannya
dengan cuaca dingin.1

EPIDEMIOLOGI
Kasus Bells Palsy sangat jarang ditemukan pada musim kemarau. Sebagian
besar hasil penelitian internasional menunjukkan insiden kasus Bells Palsy pertahun
sekitar 15-30 kasus per 100.000 jumlah penduduk. Sekitar 60-75% kasus paralisis
fasialis unilateral disebabkan oleh Bells Palsy, dimana 63% kasus mengenai separuh
kanan wajah. Bells Palsy juga dapat mengalami rekurensi, dengan kisaran 4-14%

kasus. Walaupun Bells Palsy bilateral dapat terjadi, hal ini sangat langka, dengan
kisaran hanya 23% dari seluruh kasus paralisis fasialis bilateral dan dibawah 1% jika
dibandingkan dengan seluruh kasus paralisis fasialis unilateral. Mayoritas pasien
yang memiliki kelumpuhan fasialis bilateral memiliki sindrom Guillian-Barre,
sarkoidosis,

penyakit

Lyme,

meningitis

(neoplastik

atau

infeksius),

atau

neurofibromatosa bilateral (pada pasien neurofibromatosis tipe 2). Orang dengan


diabetes mellitus memiliki resiko 29% lebih tinggi untuk terkena Bells Palsy
dibandingkan orang yang tidak memiliki diabetes, sehingga mendeteksi kadar gula
darah pada pasien Bells Palsy dapat menemukan kasus diabetes yang tidak
terdiagnosis. Kesembuhan parsial dan rekurensi lebih sering dialami pasien diabetik
dibandingkan non-diabetik. Bells Palsy juga lebih sering didapatkan pada orangorang dengan gangguan sistem imun dan pada wanita dengan preeklampsia.2
ANATOMI
Nervus Fasialis : Garis Hijau menggambarkan saraf parasimpatis, garis merah
saraf motoris, dan garis ungu menggambarkan saraf viscerosensoris.

Nervus Facialis mempunyai empat buah inti yaitu :


Nukleus Facialis untuk saraf Somatomotoris
Nukleus Salivatorius Superior untuk saraf Viseromotoris
Nukleus Solitarius Untuk saraf Viserosensoris
Nukleus Sensoris Trigeminus untuk saraf Somatosensoris
Inti motorik Nervus Facialis terletak pada bagian ventolateral tegmentum

Pons bagian bawah. Dari sini berjalan kebelakang dan mengelilingi inti N VI dan
membentuk genu internal nervus facialis, kemudian berjalan ke bagian-lateral batas
kaudal pons pada sudut ponto serebelar. Saraf Intermedius terletak pada bagian
diantara N VII dan N VIII. Serabut motorik saraf Facialis bersama-sama dengan saraf
intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus internus untuk
meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis). Nervus Facialis
keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani. Kemudian turun dan

sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen
stilomatoideus. Pada waktu ia turun ke bawah dan membelok ke belakang kavum
timpani di situ ia tergabung dengan ganglion genikulatum. Ganglion tersebut
merupakan set induk dari serabut penghantar impuls pengecap, yang dinamakan
korda timpani. juluran sel-sel tersebut yang menuju ke batang otak adalah nervus
intermedius, disamping itu ganglion tersebut memberikan cabang-cabang kepada
ganglion lain yang menghantarkan impuls sekretomotorik. Os petrosus yang
mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus fallopii atau kanalis facialis.
Disitu nervus facialis memberikan cabang untuk muskulus stapedius dan lebih jauh
sedikit ia menerima serabut-serabut korda timpani. Melalui kanalis anterior ia keluar
dari tulang tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus, korda
timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis yang merupakan cabang dari
nevus mandibularis.3
Sebagai saraf motorik nervus facialis keluar dari foramen stilomastoideus
memberikan cabang yakni nervus auricularis posterior dan kemudian memberikan
cabang ke otot stilomastoideus sebelum masuk ke glandula Parotis. Di dalam
glandula parotis nervus facialis dibagi atas lima jalur percabangannya yakni temporal,
servical, bukal, zygomatic dan marginal mandibularis.3
Jaras parasimpatis (General Viceral Efferent) dari intinya di nucleus salivatorius
superior setelah mengikuti jaras N VII berjalan melalui Greater petrosal nerve dan
chorda Tympani. Greater petrosal nerve berjalan ke ganglion pterygopalatina berganti
neuron lalu mempersarafi glandula lakrimal, nasal dan palatal.Chorda tympani
berjalan melalui nervus lingualis berganti neuron mempersarafi glandula sublingual
dan glandula submandibular.3

Jaras Special Afferent (Pengecapan) : dari intinya nukeus solitarius berjalan


melalui nervus intermedius ke :
Greater petrosal Nerve melalui nervus palatina mempersarafi taste dari

palatum.
Chorda Tympani melalui nervus lingualis mempersarafi taste 2/3 bagian

depan lidah.
Jaras General Somatik different :
Nukleus spinalis traktus trigeminal menerima impuls melalui nervus intermedius dari
Meatus Akustikus Eksternus dan kulit sekitar telinga.3
ETIOLOGI
Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bells Palsy, tetapi ada 4 teori yang
dihubungkan dengan terjadinya Bells Palsy yaitu :
1. teori iskemik vaskuler : nervus facialis dapat menjadi lumpuh secara tidak
langsung karena gangguan regulasi sirkulasi darah di kanalis facialis
2. Teori infeksi Virus : virus yang dianggap paling banyak bertanggung jawab adalah
herpes simplex virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV.

3. teori herediter : Bells Palsy yang terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang
sempit pada keturunan atau keluarga tersebut,sehingga menyebabkan terjadinya
predisposisi untuk terjadi paresis fasialis.
4. teori imunologi dikatakan bahwa Bells Palsy terjadi akibat reaksi imunologi
terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau setelah pemberian
imunisasi.4,5,6,7,8

PATOFISIOLOGI
Gambaran Lesi Pada Bells Palsy

Korteks serebri akan memberikan persaratan bilateral pada nucleus N VII


yang mengontrol otot dahi, tetapi hanya mernberi persarafan kontra lateral pada otot
wajah bagian bawah. Sehingga pada lesi Lower Motor Neuron (LMN) akan
menimbulkan paralysis otot wajah ipsilateral bagian atas bawah, sedangkan pada lesi
Upper Motor Neuron (UMN) akan menimbulkan kelemahan otot wajah sisi
kontralateral.3
Pada kerusakan sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian bawah
korteks motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan memperlihatkan
kelumpuhan jenis UMN. Ini berarti otot wajah bagian bawah lebih jelas lumpuh dari
pada bagian atasnya, sudut mulut sisi yang lumpuh tampak lebih rendah. Jika kedua
sudut mulut disuruh diangkat maka sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat.
Lesi LMN bisa terletak di pons, disudut serebelopontin, di os petrusus, cavum
tympani di foramen stilemastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus facialis. Lesi
di pons yang terletak disekitar nervus abducens ini bisa merusak akar nervus facialis,
inti nervus abducens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralysis
facialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan rektus lateris atau gerakan melirik ke

arah lesi, Proses patologi di sekitar meatus akuatikus internus akan melibatkan nervus
facialis dan akustikus sehingga paralysis facialis LMN akan timbul bersamaan
dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa rnengecap dengan 2/3 bagian
depan lidah).3
Pada Bells Palsy terjadi proses inflamasi akut pada nervus fasialis di daerah
tulang temporal, disekitar foremen stilomastoideus. Bells Palsy hampir selalu terjadi
secara unilateral. Namun demikian dalam waktu satu minggu atau lebih dapat terjadi
paralysis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh. Patofisiologinya sampai
saat ini belum jelas, tapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi
pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis
sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui kanalis fasialis,
dimana segmen labirin merupakan bagian tersempit yang dilewati nervus fasialis;
foramen meatal pada segmen ini hanya memilki diameter 0,66 mm.4,5
GAMBARAN KLINIS
Biasanya hampir timbul secara mendadak, dan hampir selalu unilateral, sering
kali waktu bangun tidur pagi penderita baru mengetahui kelumpuhan otot wajah.
Manifestasi klinik Bells Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan
gejala kelumpuhan yang timbul. Pada anak 73% di dahului oleh infeksi saluran napas
bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin. Perasaan nyeri, pegel linu,
dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitarnya sering merupakan gejala awal yang
segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot wajah berupa : dahi tidak dapat
dikerutkan, atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang sehat, kelopak mata tidak
dapat menutup pada sisi yang yang lumpuh (lagoftalmus), gerakan bola mata pada
sisi yang lumpu lambat, disertai bolam atau berputar ke atas bila memejamkan mata
(elevasi), fenomena ini disebut Bells sign, sudut mulut tidak dapat di angkat, lipat
nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat. Selain
gejala diatas, dapat juga ditemukan gejala lain yang menyertai antara lain : gangguan

fungsi pengecap, hiperakusis, dan gangguan lakrimasi, pebderita tidak dapat bersiul
atau meniup, atau bila berkumur air akan keluar dari sudut mulut yang lumpuh.4,7
Tanda Bell (Bells sign, Bells Phenomenon)

DIAGNOSA KLINIS
A. Anamnesa

Rasa nyeri
Gangguan atau kehilangan pengecapan.
Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam hari di

ruangan terbuka atau di luar ruangan.


Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi saluran
pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain.

B.

Pemeriksaan Fisik
Gerakan volunter yang diperiksa:

Mengerutkan dahi
Memejamkan mata
Mengembangkan cuping hidung

C.

Tersenyum
Bersiul
Mengencangkan kedua bibir

Pemeriksaan Laboratorium.
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosis
Bells palsy.

D.

Pemeriksaan Radiologi.
Pemeriksaan radiologi bukan indikasi pada Bells palsy. Pemeriksaan CT-Scan
dilakukan jika dicurigai adanya fraktur atau metastasis neoplasma ke tulang,
stroke, sklerosis multipel dan AIDS pada CNS. Pemeriksaan MRI pada pasien
Bells palsy akan menunjukkan adanya penyangatan (Enhancement) pada
nervus fasialis, atau pada telinga, ganglion genikulatum.4,5

DIAGNOSA BANDING
1.

Herpes Zoster Opticus (Ramsay Hunt Syndrome)


Ramsay Hunt Syndrome (RHS) adalah manifestasi dari reaktivasi virus
varicella zoster dorman pada ganglia ekstramedullar nervus cranialis pada saat
terjadi penurunan imunitas selular.5,6,9,10
Tanda dan gejala RHS meliputi:

Ruam merah yang menyakitkan dengan vesikel di saluran telinga


eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut (langit-langit) atau lidah,

wajah, larynx, mukosa bucca atau leher.


Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama seperti telinga yang

terkinfeksi
Kesulitan menutup satu mata
Sakit telinga
Pendengaran berkurang
Dering di telinga (tinnitus)
Sebuah sensasi berputar atau bergerak (vertigo)

2.

Perubahan dalam persepsi rasa

Lesi struktural di dalam telinga atau kelenjar parotid


Pasien dengan tumor (seperti cholesteatoma, tumor saliva) memiliki
perjalanan penyakit yang panjang, dan berprogresif secara lambat dalam
beberapa minggu atau bulan dan gejala sering bertahan tanpa ada
penyembuhan. Terlibatnya hanya satu atau dua cabang distal dari saraf fasialis
juga menduga tumor, penyakit telinga tengah yang aktif atau suatu massa di
kelenjar parotid.5,9,10

3.

Miller Fisher Syndrom


Miller Fisher syndrom adalah varian dari
jarang

dijumpai.

Miiler

Fisher

Guillain Barre syndrome yang

syndrom

atau

Acute

Disseminated

Encephalomyeloradiculopaty ditandai dengan trias gejala neurologis berupa


opthalmoplegi, ataksia, dan arefleksia yang kuat. Pada Miller Fisher syndrom
didapatkan double vision akibat kerusakan nervus cranial yang menyebabkan
kelemahan otot otot mata . Selain itu kelemahan nervus facialis
menyebabkan kelemahan otot wajah tipe perifer. Kelumpuhan nervus facialis
tipe perifer pada Miller Fisher syndrom menyerang otot wajah bilateral.
Gejala lain bisa didapatkan rasa kebas, pusing dan mual.5,9,10

10

PENATALAKSANAAN
Algoritma Terapi Bells Palsy (Brackmann 2010) Ket : ENoG : Electroneurography,
MCF: Meatus Canalis Facialis
1. Istirahat terutama pada keadaan akut
2. Medikamentosa

Kortkosteroid
Pemberian kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi

dengan sediaan

prednison dengan dosis 40 -60 mg/hari per oral atau 1 mg/kgBB/hari selama 7
hari, diturunkan perlahan-lahan selama 4 hari kemudian.

Vitamin B1, B6 dan B12


Pemberian vitamin neurotropik juga penting untuk mengembalikan fungsi
saraf dan memberikan asupan yang dibutuhkan agar dapat bekerja dengan

baik.
Antivirus
Penggunaan obat- obat antivirus. Acyclovir (dosis untuk anak-anak lebih dari
2 tahun 80 mg per kg berat badan per hari melalui oral dibagi dalam empat
kali pemberian selama 10 hari, dosis dewasa 2000-4000 mg per hari secara
oral dibagi lima kali selama 10 hari) atau Valacyclovir (dosis dewasa 10003000 mg per hari secara oral dibagi dalam 2-3 kali selama 5-10 hari) dapat
digunakan dalam penatalaksanaan Bells palsy yang dikombinasikan dengan
prednison atau dapat juga diberikan sebagai dosis tunggal untuk penderita
yang tidak dapat mengkonsumsi prednison. Penggunaan Acyclovir akan
berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset penyakit untuk
mencegah replikasi virus.4,10
Akan tetapi melalui penelitian yang dilakukan oleh Sullivan et al Engstorm et
al, Cochrane 2009, dan Quant et al menemukan bahwa tidak adanya
keuntungan signifikan penggunaan antiviral dibandingkan plasebo dalam hal
angka penyembuhan inkomplit dan tidak adanya keuntungan yang lebih baik

11

dengan

penggunaan

kortikosteroid

ditambah

antivirus

dibandingkan

kortikosteroid saja. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan


keuntungan penggunaan terapi. 5,11,12
3. Menjaga kondisi mata

Obat etes mata


Digunakan untuk mengganti lakrimasi yang hilang.
Kacamata
Menggunakan kacamata sebagai pelindung mata dari trauma dan menurunkan
pengeringan dengan menurunkan paparan udara langsung terhadap kornea 5

4. Rehabilitasi

Fisioterapi
Sering dikerjakan bersama-sama pemberian prednison, tidak dianjurkan pada
stadium. Tujuan fisioterapi untuk mempertahankan tonus otot yang lumpuh.
Cara yang sering digunakan yaitu : mengurut/massage otot wajah selama 5
menit pagi-sore.5,8

KOMPLIKASI
1. Crocodile tear phenomenon.
Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa
bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari
serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar
lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.

2. Synkinesis

12

Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri. selalu
timbul gerakan bersama. Misal bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan
timbul gerakan (involunter) elevasi sudut mulut,kontraksi platisma, atau
berkerutnya dahi. Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang
mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang salah.
3. Tic Facialis sampai Hemifacial Spasme
Timbul kedutan pada wajah (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak
terkendali) dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan. Pada stadium awal hanya
mengenai satu sisi wajah saja, tetapi kemudian dapat mengenai pada sisi lainnya.
Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. Komplikasi ini
terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa bulan atau
1-2 tahun kemudian.4,6
PROGNOSIS
Walaupun tanpa diberikan terapi, pasien Bells palsy cenderung memiliki
prognosis yang baik. Dalam sebuah penelitian pada 1.011 penderita Bells palsy, 85%
memperlihatkan tanda-tanda perbaikan pada minggu ketiga setelah onset penyakit.
15% kesembuhan terjadi pada 3-6 bulan kemudian.
Sepertiga dari penderita Bells palsy dapat sembuh seperti sedia kala tanpa
gejala sisa. 1/3 lainnya dapat sembuh tetapi dengan elastisitas otot yang tidak

13

berfungsi dengan baik. Penderita seperti ini tidak memiliki kelainan yang nyata. 1/3
sisanya cacat seumur hidup.
Penderita Bells palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala sisa. Faktor
resiko yang memperburuk prognosis Bells palsy adalah:
1.

Usia di atas 60 tahun

2.

Paralisis komplit

3.

Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh,

4.

Nyeri pada bagian belakang telinga dan

5.

Berkurangnya air mata.

Pada penderita kelumpuhan nervus fasialis perifer tidak boleh dilupakan untuk
mengadakan pemeriksaan neurologis dengan teliti untuk mencari gejala neurologis
lain. Pada umumnya prognosis Bells palsy baik: sekitar 80-90 % penderita sembuh
dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tanpa ada kecacatan. Penderita yang
berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai peluang 40% sembuh total dan beresiko
tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya
punya perbedaan peluang 10-15 persen antara sembuh total dengan meninggalkan
gejala sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka penderita cenderung
meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears dan kadang spasme
hemifasial.
Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial dibanding penderita
nondiabetik dan penderita DM lebih sering kambuh dibanding yang non DM. Hanya
23 % kasus Bells palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bells palsy kambuh pada
10-15 % penderita. Sekitar 30 % penderita yang kambuh ipsilateral menderita tumor
N. VII atau tumor kelenjar parotis.5,7
KESIMPULAN
Bells Palsy merupakan sindrom klinis gangguan saraf fasialis yang bersifat perifer.
Keterlibatan virus Herpes simplex tipe I banyak dilaporkan sebagai penyebab
kerusakan saraf tersebut, meski penggunaan preparat anti virus masih menjadi
14

perdebatan dalam tata laksana. Peranan dokter di pelayanan primer diharapkan dapat
menegakkan diagnosis Bells Palsy, menyingkirkan diagnosis banding yang ada, serta
mengobati dengan tepat. 5

DAFTAR PUSTAKA
1. Mahar M. Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke-5. Jakarta : Dian Rakyat, 1988 : 161162
2. Danette

Taylor,

DO,

MS.

Bells

Palsy.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com. Accessed 5 December 2014.


3. Japardi I. Nervus Facialis. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.
2004.
4. Handoko L, Gaharu MN. Bells Palsy, Diagnosis, dan Tatalaksana di Pelayanan
Primer. Vol.62. No.1 ,Januari 2012. Page 33-37

15

5. May M, Schaitkin B.M. The Facial Nerve, Mays Second Edition. New York:
Thieme Medical Publisher, 2000:319-321
6. Glaser J.S. Neuro-ophtalmology, third edition. New York: Lippincott Williams
& Wilkins, 1999:305-307
7. Lippincot. Professional Guide to Diseases, ninth edition. New York:Williams &
Wilkins, 1990: 227-229.
8. Makishima T, Young D, Pham V. Bells Palsy. Grand Rounds Presentation, Dpt.
of Otolaryngology, UTMB. October 2012.
9. Adour KK. Facial Nerve Paralysis 1996. Dept. of Otolaryngology, UTMB,
Grand Rounds. March 1996.
10. Kasper H, Braunwald L, Fauci J. Harrisons Principles of Internal Medicine.
17th edition. Mc Graw Hill, 2005: 319-321.
11. Sullivan M. Frank. Early Treatment with prednisolone or acyclovir in Bells
Palsy. NEJM 2007; 357:1598-1607. (di akses tgl 18 oktober 2007)
12. Engstorm M et al. Prednisolone and valaciclovir in Bells palsy: a randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7: 993
1000
13. Jankovic Joseph,dkk. Neurology in Clinical Practice. Vol.2. United States of
America. 2004. Page 2116-2117.

16